핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조 제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조 제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642411"></img><span style="display:none;"> 선 명제35태성호 선 적 항경상북도 경주시 감포읍 선박소유자B 총 톤 수109.00톤 기관종류.출력디젤기관 446㎾ 해양사고관련자A 직 명사무장 면허의 종류해당사항 없음 사고일시2016년 4월 29일 14시 45분경 사고장소북위 35도 48분 30초.동경 129도 30분 19초 (경상북도 경주시 감포읍 감포항 내 수협냉동창고 앞 물량장)</span> 제35태성호는 1984년 5월 9일 경상남도 통영시 소재 성광조선(주)에서 건조.진수된 총톤수 109.00톤(길이 29.40미터, 너비 6.00미터, 깊이 2.90미터), 출력 446킬로와트 디젤기관 1기를 장치한 경상북도 경주시 감포읍 선적의 강조 근해채낚기어업 어선으로, 선박안전기술공단으로부터 정기검사를 받아 2020년 6월 22일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박은 중앙선교형으로 상갑판 하부에는 선수로부터 선수창, 제1~3번 어창, 기관실, 청수탱크 순으로 구획되어 있고, 상갑판 상부에는 선수로부터 식당과 선원실이 있으며 선원실 상부에는 조타실이 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642413"></img><span style="display:none;">[그림 1] 제35태성호 일반배치도</span> 이 선박의 운항 형태는 감포항을 중심으로 해마다 7월부터 다음해 1월까지 동해상에서 오징어를 어획하며, 한번 출어하면 보통 2개월 정도의 기간이 소요되고, 입항하면 어획물을 위판한 후 4일~5일 정도 휴식을 취하다가 다시 출항하는데, 매년 휴어기인 2월부터 6월까지는 정박하면서 다음 출어를 위해서 선박을 정비하고 필요한 검사를 받는다.이 선박은 입항하면 해양사고관련자 사무장 A(이하 “사무장 A”라 한다.)가 선주로부터 어획물에 대한 입찰, 선원관리, 정박 중 선박의 정비관련 업무를 위임 받아 모든 것을 책임지고 수행하여 왔다.사무장 A는 이 선박이 평년보다 오징어가 많이 잡히지 않아 2016년 1월 20일경 조업을 종료하고 귀항한 선장으로부터 선수 어창의 단열재 손상으로 냉동오징어 보관에 어려움이 많으므로 휴어기 중에 선수 어창 내 단열재 보수공사를 해 달라는 요청을 받았다.사무장 A는 정박하고 있는 제35태성호를 관리하면서 2016년 4월 초순경 선원들과 함께 기관실 내의 각종 기기에 대한 정비와 수리작업을 시작하여 같은 달 24일경에 수리를 마치고 다음 작업을 위하여 약 5일 동안 휴식을 하였다.사무장 A는 2016년 4월 29일 09시 00분경 인도네시아 선원 4명과 함께 통풍기 2대와 소화기 1대를 선수 어창 개구부에 비치하고, 드릴과 우레탄 폼 18박스(한 박스는 360ml, 15통)를 선수어창으로 옮겨 단열재 보수 작업을 준비하였다.어창 단열재 보수작업에 사용하는 우레탄 폼의 충전(充塡) 작업순서는 어창의 격벽(가로 4.00m × 세로 4.00m)에 드릴로 50~70cm 간격으로 구멍을 뚫은 후 우레탄 폼을 총(Gun)에 연결하여 한 구멍에 2~3통 정도 충전(充塡)하고 부풀어 오르길 기다렸다가 나무 쐐기로 구멍을 막는 것으로 이루어진다.사무장 A는 우레탄 폼의 충전(充塡) 작업을 할 때 가연성 가스가 분출되어 폭발할 가능성이 있음을 전혀 알지 못하여 선원들에게 주의사항을 주지시키지 못하고 단지 어창 같은 좁은 장소에서는 조심하여 작업하라는 정도의 말만 하였다.이 선박의 선장과 기관장은 2016년 4월 29일 선원들이 어창 단열재 보수공사를 한다는 사실을 알았으나, 정박 중 선내 작업 감독 등 일체의 업무를 사무장 A에게 위임하고 면허 갱신 교육을 받기 위하여 하선하였다.사무장 A는 같은 날 10시 00분경 선수어창에 통풍기를 작동시켜 작업준비를 완료한 가운데 선원들에게 드릴로 어창 격벽에 구멍을 뚫어 우레탄 폼 총(Gun) 3개를 이용하여 충전(充塡) 작업을 시작하도록 지시하면서 자신은 갑판상에서 나무 쐐기를 준비하기도 하고 작업 관리 감독 차 선수어창을 들락거렸다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642415"></img><span style="display:none;"> [그림 2]폼 충전을 위해 격벽에 뚫은 구멍[그림 3] 에어건에 우레탄 폼을 연결한 모습</span> 사무장 A는 같은 날 11시 40분경 점심식사를 하기 위하여 충전(充塡) 작업을 중단하고 선원들과 함께 갑판 위로 올라와 우레탄 폼 총(Gun) 내에 남아있는 폼이 경화되기 전에 우레탄 폼 크리너로 세척하였고, 선원들 중 가장 경험이 많은 선원 (망)C가 통풍기 전원을 차단한 후 함께 점심식사를 하였다.사무장 A는 같은 날 12시 30분경 선원 4명과 함께 오후 작업을 재개하면서 통풍기를 다시 작동시키지 아니한 채, 우레탄 폼 충전(充塡) 작업을 도와주기도 하며 수시로 작업장을 출입하고 있었으나 통풍기가 작동되지 않는 사실을 알지 못했다.사무장 A는 같은 날 14시 35분경 선수어창에서 선원 D가 어창 전방 좌측에서, 선원 (망)C는 우현 측 중앙에서, 선원 E는은 후방 좌측에서 우레탄 폼 충전(充塡) 작업을 하고 있었고, 선원 F는 선원 (망)C 옆에서 구멍 막는 작업을 하고 있는 것을 보고, 가지고 간 간식을 나눠준 후 작업장을 나와 제35태성호 주변 5미터 거리의 부두에서 지인들과 담소를 나누고 있었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642417"></img><span style="display:none;"> [그림 4] 어창 내 선원 작업 배치도</span> 선원들이 어창 내에서 우레탄 폼 약 75통 정도 충전(充塡) 작업을 하고 있던 중, 선원 D가 일을 마치고 담배를 피우려는 생각에 자신의 잘 켜지지 않은 가스라이터를 구멍 막는 작업을 하고 있는 선원 F에게 고쳐보라고 주었다.가스라이터를 받은 선원 F가 점화를 시도하자 선원 (망)C는 “위험하니 버려라.”라고 하였고, 선원 D와 선원 E가 고장 난 것 같으니 버리라는 뜻으로 “그만 두라.”라고 하였으나, 선원 F가 “괜찮다.”라고 하면서 계속 가스라이터를 만지작거리고 있었다.선원 F가 2016년 4월 29일 14시 45분경 가스라이터 켜기를 몇 번 시도하던 중 갑자기 가스라이터 불이 켜졌고, 어창 내의 가연성 가스에 점화되면서 약 2초간 화염이 어창을 가득 채웠다가 곧 사라지는 폭발사고가 발생하였다.근처 부두에 있던 사무장 A는 갑자기 큰 고함 소리가 나면서 폭발에 의해 생긴 재를 뒤집어 써 얼굴이 허옇게 된 선원 4명이 급하게 선수 어창을 빠져나와 3명은 부두에, 1명은 선수갑판 위에 쓰러져 있는 것을 보고 깜짝 놀라 119에 신고하였다.이 폭발사고로 중화상을 입은 선원 4명이 2016년 4월 29일 15시 10분경 119구급차량 편으로 부산광역시 북구 화명동에 있는 화상을 전문 치료하는 베스티안 병원으로 후송되었으며, 이들 중 선수갑판 위에 쓰러져 있었던 선원 (망)C는 치료 중 사고 발생 5일 후 다발성 장기부전으로 사망하였으나, 선박의 피해는 거의 없었다.사고 당시 기상은 맑고 북동풍이 초속 약 2내지 5미터로 불고 파고는 약 0.5∼0.8미터였으며, 시정은 약 10마일로 양호하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642419"></img><span style="display:none;"> [그림 5] 현장에서 발견된 라이터[그림 6] 폭발 후 생긴 백색의 재</span>2.원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 가목에 해당한다.
가.원인고찰이 폭발사고의 원인을 규명하기 위해서는 우선 폭발의 원인이 된 우레탄 폼(제품명 월드 폼)의 특징과 성분 구성 등을 살펴보는 것이 중요하다. 또한 작업 안전관리자의 역할에 대해서도 검토해 볼 필요가 있다.1) 월드 폼 제품의 특징가) 용도 및 구성 성분월드 폼은 주재와 경화재가 한통에 함유된 일액형 폴리우레탄(polyurethane) 폼과 가스를 함께 밀폐용기에 충전(充塡)하여 각종 틈새 및 빈 공간, 균열 부위 등에 분사하여 메워주는 용도로 사용한다.폴리우레탄(polyurethane) 폼은 열경화성 수지는 아니나 유사한 3차원 구조를 가진 플라스틱으로 질기고 화학약품에 잘 견디는 특성을 가지고 있어 전기절연체, 구조재, 기포단열재, 기포쿠션, 탄성섬유 등에 사용되며, 신축성이 좋아서 고무의 대체물질로도 사용된다.월드 폼의 구성성분은 주재인 폴리프로필렌 트리올(polypropylene triol) 35%, 경화재인 메틸렌 비스페닐 아이소사이안산 10%, 아이소사이안산 폴리메틸렌 폴리페닐렌에스터 30%, 분사 역할을 하는 부탄 10%, 프로판 5%, 메틸에테르 10% 가스로 되어 있다.나) 분사가스의 인화 또는 폭발 범위 및 증기 밀도<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642421"></img><span style="display:none;">인화 또는 폭발 범위의 상한/하한(%)증기밀도(공기:1)부 탄8.4/1.82.1프 로 판9.5/2.11.55메틸에테르26.7/3.41.6</span> 다) 월드 폼의 사용 중 주의사항이 제품은 사용 시 가연성 가스가 분출되며, 이 가연성 가스가 공기보다 무거워 용기 밖으로 나오게 되면 바닥에 깔리거나 낮은 곳에 잔류하기 때문에 사용 중에는 1불꽃을 향하여 사용하지 말 것 2난로 등 화기부근에서 사용하지 말 것 3화기를 사용하는 실내에서 사용하지 말 것 4밀폐된 실내에서 사용한 후에는 반드시 환기를 시킬 것 등을 주의하여야 한다.2) 폭발의 원인개구부가 하나밖에 없는 선수어창 내에서 통풍을 실시하지 않고 75통의 월드 폼을 사용 중 발생한 가연성 가스가 어창 바닥 곳곳에 깔려있는 상태에서 작업자의 부주의로 점화원인 가스라이터를 켬으로서 폭발하였다고 판단한다.3) 해양사고관련자 A의 작업안전관리 소홀해양사고관련자 A는 선주로부터 정박 중 수리, 검사 진행에 대한 모든 업무를 위임 받았으므로 충전(充塡) 작업에 대한 계획 수립, 작업 준비, 선원 안전교육, 현장 확인, 위험 요소 제거 등 모든 사항을 고려하여 안전하게 시행하여야 한다.하지만 해양사고관련자 A는 우레탄 폼 사용 중 가연성 가스가 분출하여 폭발할 가능성에 대해서 사전에 파악하지 못함에 따라 작업자들에게 폭발의 위험성을 알리지 않았고 수시로 선수어창을 출입하면서도 통풍기 작동여부를 확인하지 못하였으며, 선원이 발화원인 가스라이터 소지를 방치하는 등의 작업안전관리·감독을 소홀히 하였다.
나. 사고발생원인이 폭발사건은 선원들이 정박 중 통풍기를 가동하지 아니한 채 어창 내 단열재 보수작업을 하다가 부주의하여 가스라이터를 켬으로써 가연성 가스에 점화되어 발생한 것이나 작업책임자인 사무장이 작업 안전에 대한 관리·감독을 소홀히 한 것도 일인이 된다.
3.해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 제35태성호의 사무장으로서 정박 중 선주와 선장으로부터 선박 수리등에 관한 사항을 위임받았을 때에는 선박과 인명을 보호하기 위하여 작업안전관리자로서 작업 중 안전에 관해 철저히 감독할 책임이 있음에도 이를 소홀히 하여 가연성 가스가 발생하는 작업을 어창 내에 시행하면서 통풍기를 작동하지 아니하였고, 선원이 가스라이터를 소지하고 조작하도록 방치함으로써 폭발사고가 발생하게 된 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.
4. 사고방지교훈가. 선내 작업안전관리자는 작업 시행 전에 작업의 특성을 고려하여 사전에 취급하는 물질에 대한 지식을 습득하여 작업자들에게 안전 교육을 시행해야 한다.
나. 가연성 가스가 분출되는 작업을 시행하는 경우에는 반드시 통풍을 실시하여야 하고, 점화원이 될 수 있는 물건을 소지하고 작업하여서는 아니 된다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 폭발사건은 선원들이 정박 중 통풍기를 가동하지 아니한 채 어창 내 단열재 보수작업을 하다가 부주의하여 가스라이터를 켬으로써 가연성 가스에 점화되어 발생한 것이나 작업책임자인 사무장이 작업 안전에 대한 관리·감독을 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A에게 시정할 것을 권고한다.
《권고서》동해해심 제2016-024호어선 제35태성호 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642409"></img><span style="display:none;">해양사고관련자A</span> 귀하가 사무장으로 근무하던 제35태성호가 2016년 4월 29일 14시 45분경 경상북도 경주시 감포읍 감포항 내 수협냉동창고 앞 물량장 부근인 북위 35도 48분 30초.동경 129도 30분 19초에서 선수 어창 우레탄 폼 충전(充塡) 작업 중 폭발사고가 발생하였습니다.이 폭발사건은 선원들이 정박 중 통풍기를 가동하지 아니한 채 어창 내 단열재 보수작업을 하다가 부주의하여 가스라이터를 켬으로써 가연성 가스에 점화되어 발생한 것이 주된 원인이나, 작업책임자인 사무장이 작업 안전에 대한 관리·감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 되어 발생하였습니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 작업안전관리자는 폭발 위험이 있는 작업을 할 때에는 반드시 통풍기로 환기를 실시하고, 작업시 취급하는 물질에 대한 정보를 사전에 파악하여 작업자들에게 충분한 안전 교육을 시행하여야 합니다.따라서「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2016년 10월 6일동해지방해양안전심판원심판장 심판관
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같은 법령을 근거로 든 문서를 기관별로 하나씩 모았습니다.