어선 제209신광호 기관손상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146643385"></img><span style="display:none;"> 선 명제209신광호 선 적 항경상북도 포항시 구룡포읍 선박소유자B 총 톤 수89톤 기관종류.출력디젤기관 529킬로와트(㎾) 1대 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사 사고일시2020년 4월 7일 16시 30분경 사고장소북위 38도 30분 00초.동경 134도 00분 00초(경상북도 울릉군 독도등대로부터 053도 방향, 약 126해리 해상)</span>가.

제209신광호의 제원 및 운항 형태제209신광호는 1997년 6월 26일 전라남도 목포시 소재 한성조선소에서 건조.진수된 총톤수 89톤(길이 29.18m x 너비 6.10m x 깊이 2.90m), 주기관으로 연속최대출력 529킬로와트(kW) 디젤기관 1대를 장치한 경상북도 포항시 구룡포읍 선적의 강화플라스틱(FRP)으로 만든 어선이다.이 선박은 선박안전기술공단 경북지부(현 한국해양교통안전공단 경북지사)로부터 2017년 7월 17일 제6회 정기검사를 받고 2022년 5월 16일까지 유효한 어선검사증서를 가지고 있으나, 제6회 정기검사 시「어선법 시행규칙」제56조제6항〔별표16〕제3호바목에 따라 주기관 개방검사를 면제받았다.이 선박은 [그림 1]과 같이 중앙선교형으로 상갑판 아래에는 선수로부터 선수탱크, 1번 연료탱크, 1～5번 어창, 기관실, 2～3번(좌.우) 연료유탱크, 청수탱크, 타기실 순으로 구획되어 있고, 상갑판 위에는 5번 어창과 기관실 위에 냉동창고와 선원실 및 주방이 배치되어 있으며, 냉동창고 위에는 조타실이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146643387"></img><span style="display:none;"> [그림 1] 제209신광호 일반배치도</span> 이 선박의 조타실에는 레이더(Radar) 2대, 선박자동식별장치(AIS), 어선위치발신장치(V-PASS), 지피에스(GPS), 지피에스 플로터(GPS Plotter), 초단파대무선전화장치(VHF) 및 중단파대무선전화장치(SSB) 등의 항해 및 통신장비가 설치되어 있다.이 선박은 조타실에 주기관을 원격으로 조종할 수 있는 브리지 컨트롤 시스템(Bridge Control System)이 설비되어 있어 조타실에서 주기관의 원격 시동이 가능하고, 주기관 사용 명령을 내릴 수 있는 텔레그래프(Telegraph)와 주기관 전.후진 절환 레버 및 속도 조절기가 설치되어 있으며, 기관실에서 발생한 경보 확인이 가능하다.이 선박의 소유자 B는 경상북도 포항시장으로부터 근해 자망.채낚기.통발어업 허가를 받아 통발 조업을 하는 경우 선원 9명이 승선하고 03시 00분경 구룡포항을 출항하면 독도 부근의 조업지에 18시 00분경 도착하여 약 4～5일간 조업하였고, 대화퇴어장에는 다음날 새벽 2～3시 00분경 도착하여 약 7일간 조업하였으며, 조업방식이 일정하지 않고 어종에 따라 조업 기간이나 선박 운항 일정이 수시로 변경되었다.

나. 제209신광호의 주기관 및 감속기이 선박의 기관실 중앙부에는 [그림 2]와 같이 일본국 미쓰비시(MITSUBISHI)사에서 2010년 7월 제조한 S6R2F-MTK2 모델, 출력 529킬로와트(kW, 720PS, 1,400RPM)의 주기관(4행정, 6CYLxB160mmxS220mm) 1대가 설치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146643389"></img><span style="display:none;">[그림 2] 제209신광호 기관실 배치도</span> 이 선박의 주기관은 플라이휠(Flywheel) 우측면에 부착된 직류 전원의 시동모터에 의한 전기시동을 하며, 주기관은 출력을 증가시키기 위하여 급기(給氣, Air Supply)를 압축하여 실린더에 공급하는 배기가스 과급기(Turbo Charger)가 장착되어 있다.이 선박의 주기관은 매분당 1,406회전 정도로 고속회전을 하기 때문에 프로펠러의 회전수를 저속으로 낮추기 위하여 주기관의 선미 방향에는 일본국 니코(NICO)사에서 제조한 MGN86DLX-1 모델, 감속비 2.93의 감속장치(Reduction Gear Device)가 설치되어 있고, 감속장치는 유압으로 작동하는 클러치로 연결된 주기관의 동력을 감속하여 프로펠러에 전달한다.이 선박의 감속장치는 주기관의 크랭크축에 작은 기어를 장치하고 프로펠러축에 큰 기어를 장치해서 기어가 서로 맞물리게 하여 기어의 잇수에 비례하여 회전수를 적게 하는 형식으로 기어를 여러 개 조합해서 감속하기 때문에 한 개의 기어 치면(Tooth Surface)이 손상될 경우 맞물려 있는 다른 기어의 치면도 연속적으로 손상되므로 주의하여야 한다.

다. 주기관 윤활 계통이 선박의 주기관 윤활유 계통은 오일 팬(Oil Pan) 내의 윤활유가 주기관 구동축에 연결되어 작동하는 윤활유 펌프에 의하여 가압(加壓)된 후 윤활유 냉각기 및 윤활유 필터를 거쳐 크랭크 저어널(Crank Journal)까지 압송된 윤활유가 크랭크축(Crankshaft)의 구멍을 통하여 크랭크 핀(Pin)으로 공급되고, 크랭크 핀의 구멍을 통하여 연접봉(Connecting Rod)에 공급되며, 연접봉 내부 구멍을 거쳐서 피스톤 등을 윤활하고 다시 오일 팬으로 되돌아온다.이 선박의 주기관이 정상 작동 중일 때의 윤활유 압력은 약 5.0매제곱센티미터당 킬로그램(kg/㎠)이고, 윤활유는 주기관의 운전시간이 약 500시간 정도 경과하게 되면 교환하였으며, 교환 시 오일 팬 내 잔존유를 배출한 다음 신유 약 140리터를 주입한 후 윤활유 필터 카트리지(Cartridge)도 함께 신환하였다.

라. 주기관의 회전 및 왕복운동 부분이 선박의 주기관은 압축 착화 기관으로 기관 내부에 직접 연료와 공기를 공급하여 실린더 내에 압축된 공기의 열을 이용하여 연료를 발화시키고, 그때 발생하는 고온, 고압의 연소가스로 유효한 일을 행하는 내연기관이다.연접봉(Connecting rod)은 피스톤과 크랭크 핀을 연결하고 피스톤에 가해지는 폭발력을 크랭크축에 전하는 부분으로 피스톤의 직선운동을 크랭크축의 회전운동으로 변환시키는 기능을 하며, 상부에 피스톤 핀 메탈을 하부에 크랭크 핀 메탈을 갖는데 상부를 소단부(Small end), 하부를 대단부(Big end), 중간부를 본체(Shank)라 한다.연접봉의 소단부에는 베어링 부시(Bearing bush)를 사용하고, 대단부와 캡(Cap) 사이에 베어링 쉘(Bearing shell)을 삽입한 다음 조립하는데 대단부 베어링으로의 주유는 크랭크 핀의 구멍에 의하여 행하여지며, 연접봉의 구멍을 거쳐서 소단부에 주유된다.연접봉 볼트에는 연접봉의 관성력과 대단부를 조립하였을 때의 죄임 내력으로 인장력이 작용하고, 회전 중의 연접봉 대단부 캡은 원심력에 의하여 옆으로 이동하려 하므로 전단력도 작용하는 등 끊임없이 가혹한 힘이 작용한다.연접봉의 톱니 부분의 마찰이 진전됨에 따라 조임 토크가 감소하고, 사용 시간이 경과함에 따라 연접봉 볼트의 길이가 늘어날 수 있기 때문에 연접봉 대단부 조립 후 일정 시간이 경과할 때마다 제조사에서 권고하는 볼트의 조임 토크를 점검하고 증체하는 등 취급에 있어 각별한 주의가 필요하다.특히 주기관의 크랭크 핀과 연접봉 베어링 쉘 사이의 간극이 규정치 이상으로 벌어지거나 베어링이 손상될 경우, 윤활유가 누유하면서 압력이 저하하여 중요 운동부인 피스톤, 압축 링, 오일 링, 피스톤 핀, 연접봉, 크랭크 핀 및 크랭크 축 메인베어링 등에 공급되는 윤활유가 부족하게 되어 주기관에 심각한 손상을 초래한다.

라. 사실의 경과해양사고관련자 제209신광호 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다)는 2020년 1월 30일 구룡포항에서 승선한 후 주변 사람으로부터 주기관의 윤활유 소모량이 많고, 전임 기관장이 클러치 때문에 애를 많이 먹었다는 이야기를 들었으나 아무런 조치를 취하지 아니하였으며, 평소 운전 중인 주기관의 이상 유무는 소리와 배기가스 색깔로 연소상태를 확인하였다.기관장 A는 2020년 2월경 주기관의 오일 팬 내 잔존유를 배출한 다음 신유 약 140리터를 보충한 후 윤활유 필터 카트리지(Cartridge)도 함께 신환하였으나, 주기관의 안전장치(Safety Device) 점검 및 경보장치의 램프와 벨 작동 테스트는 한 번도 시행하지 아니하였다.기관장 A는 기관실 기기의 정비가 필요하거나 기기에 이상이 있는 경우 경상북도 포항시에 소재한 대우디젤에 의뢰하여 수리하였고, 사고 전까지 대우디젤에서 주기관 연료 분사 노즐과 분사 시기 점검을 위해 1회 방선하여 점검하였다.이 선박은 2020년 4월 5일 03시 00분경 기관장 A를 포함한 선원 9명이 승선하고 구룡포항을 출항한 후 같은 달 6일 03시 00분경 대화퇴어장에 도착하여 대게 통발 조업을 마치고 독도 부근의 어장으로 이동하기 위하여 같은 달 7일 17시 00분경 대화퇴어장을 출발하였다.기관장 A는 거버너로 주기관의 매분당회전수(RPM)를 약 1,300으로 조종하여 프로펠러의 매분당회전수를 약 120으로 유지한 채 기관실 내의 간이침대에서 휴식을 취하고 있었다.이 선박은 남서쪽 방향의 독도 인근으로 남하하며 약 11노트의 속력으로 항행하던 중, 프로펠러에 폐그물과 로프가 감기면서 프로펠러축과 결합된 감속장치와 클러치가 손상되고 주기관의 연접봉이 휘어지면서 2020년 4월 7일 16시 30분경 경상북도 울릉군 독도등대로부터 053도 방향, 약 126해리 거리의 북위 38도 30분 00초.동경 134도 00분 00초 해상에서 경보음이 울리면서 주기관이 정지되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146643391"></img><span style="display:none;">[그림 3] 사고 위치</span> 기관장 A는 기관실에 경보음이 울리면서 주기관의 크랭크실(Crank Chamber) 커버에 설치된 윤활유 주입구에서 윤활유가 연기처럼 뿜어져 나오는 것을 목격한 후 정지된 주기관을 재기동하였으나 감속장치의 클러치와 감속 기어 등이 손상되어 감속장치와 클러치로 연결된 주기관이 공회전하면서 프로펠러에 동력이 전달되지 않자 선장에게 보고하였다.선장은 포항어선안전조업국에 사고 보고 및 예인요청을 하였으며, 이 선박은 같은 달 9일 10시 20분경부터 어선 제707대일호에 의해 예인되었고, 같은 날 16시 40분경 이 선박을 인계받은 어선 제809주영호에 의해 예인되어 구룡포항에 입항하였다.이 선박은 구룡포항에 정박 중이던 같은 달 10일 수리업체인 대우디젤 기술자가 주기관을 들어내어 개방한 후 손상 부위를 점검한 결과① 감속장치의 기어 치면(Tooth Surface)과 클러치의 전.후진 디스크 및 베어링이 파손되었으며,② 제1, 3, 5 및 6번 실린더의 연접봉이 휘어지고, 크랭크 핀 표면과 연접봉 베어링 쉘이 열변형으로 손상되었으며, 로커 암(Rocker Arm)의 푸시로드(Push Rod)가 휘어지고, 흡.배기 밸브 캠 표면 손상 및 실린더헤드의 흡.배기 밸브, 밸브 시트 및 연료 분사 노즐이 파손되었으며,③ 제1～6번 실린더의 피스톤에 긁힌 자국이 발견되었고, 피스톤 링이 고착되었으며,④ 과급기의 터빈 날개와 노즐이 파손되었고, 금속 찌꺼기의 유입 등으로 윤활유 필터의 하우징(Housing)이 파손되었으며, 윤활유 냉각기 입구에 내부 변형 등의 손상이 발생한 사실을 확인하였다.사고 당시 해상 및 기상 상태는 흐린 날씨에 북동풍이 초속 8∼12미터로 불었으며, 파고는 약 1∼1.5미터였다.

2.원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가.원인고찰제209신광호는 어로작업 후 남서쪽 방향의 독도 인근으로 남하하며 약 11노트의 전속으로 항행하던 중, 경보음과 함께 주기관이 정지되었고, 기관장이 정지된 주기관을 재기동하였으나 감속장치의 감속 기어와 클러치 등이 손상되어 감속장치와 클러치로 연결된 주기관이 공회전하면서 프로펠러에 동력이 전달되지 아니하였는바, 이에 그 원인에 대해 살펴보고자 한다.1) 주기관의 정지 원인 검토이 선박의 주기관은 4행정, 6실린더의 압축착화기관으로 기관 내부에 직접 연료와 공기를 공급하여 실린더 내에 압축된 공기의 열을 이용하여 연료를 발화시키고, 그때 발생하는 고온, 고압의 연소가스로 유효한 일을 행하는 내연기관이다.주기관의 크랭크축은 피스톤의 왕복운동을 연접봉을 거쳐 회전운동으로 변화시키는 작용을 하며, 실린더의 폭발력이 연접봉을 통하여 작용할 때 큰 휘임, 압축, 전단 등을 받으며 축 단에서는 감속장치를 구동하기 때문에 회전력에 의하여 비틀림이 작용한다.이 선박의 주기관은 매분당 1,406회전 정도의 고속회전을 하기 때문에 프로펠러의 회전수를 저속으로 낮추기 위하여 주기관의 선미 방향에 감속장치가 설치되어 있고, 유압으로 작동하는 클러치에 의하여 주기관의 동력을 프로펠러에 전달한다.이 선박의 감속장치는 주기관의 축에 작은 기어를 장치하고 프로펠러축에 큰 기어를 장치해서 기어가 서로 맞물리게 하여 기어의 잇수에 비례하여 회전수를 적게 하는 형식으로 기어를 여러 개 조합해서 감속하기 때문에 한 개의 기어 치면이 손상될 경우 맞물려 있는 다른 기어들도 연속적으로 치면이 손상된다.이 선박은 주기관의 매분당회전수 약 1,300을 프로펠러에 매분당회전수 약 120으로 감속하여 약 11노트의 속력으로 항행하던 중 프로펠러에 폐그물과 로프 등이 감기면서 프로펠러축과 결합되어 있는 감속장치와 클러치로 연결된 주기관에 순간적으로 과부하가 발생하여 주기관의 연접봉이 휘어지면서 베어링 쉘이 손상되어 크랭크 핀과 연접봉 베어링 쉘 사이의 간극이 규정치 이상으로 벌어지면서 윤활유가 누유하여 압력이 저하되었고, 감속장치의 기어 치면이 손상되면서 맞물려 있던 다른 기어들의 치면이 연속적으로 손상되었으며, 클러치의 전.후진 디스크 및 베어링이 파손되면서 감속장치가 기능을 상실하여 클러치로 연결된 주기관의 부하가 급감하였다.이로 인해 주기관이 순간적으로 정격회전수를 초과하여 과속으로 운전되었으나 윤활유 누유로 각 실린더의 피스톤과 크랭크축의 연접봉 베어링 쉘 등에 공급되는 윤활유가 부족하여 베어링 쉘이 마모.손상되어 윤활유 누유량이 증가함으로써 윤활유 압력이 급격하게 저하되면서 윤활유 저압 운전 정지 장치가 작동하여 주기관이 운전 정지(Shut Down)된 것으로 판단된다.2) 경보장치 정상 작동 여부 검토이 선박에는 주기관이 과열되거나 윤활유의 압력이 저하되어 피스톤과 크랭크축의 베어링 쉘(Bearing shell) 등이 과열될 경우 주기관에 심각한 손상을 초래하게 되므로 기관실과 조타실 계기반에 경보장치가 설치되어 있다.대부분의 주기관 경보장치는 냉각수 온도가 규정치 이상으로 상승할 경우에는 먼저 경보를 발생하고, 온도가 계속 상승하게 되면 저속 운전(Slow Down)으로 전환되며, 윤활유 압력이 규정치 이하로 저하될 경우에는 먼저 경보를 발생하고, 압력이 계속 저하되면 주기관에 심각한 손상이 초래되는 것을 방지하기 위하여 운전 정지(Shut Down)되도록 설정되어 있다.이 선박의 기관실과 조타실 계기반에 설치된 경보장치는 주기관의 윤활유 압력과 냉각수 온도를 감지하여 정상 압력과 온도를 벗어나게 되면 경보를 발생하여 담당자가 조치할 수 있도록 하는 중요한 장비이므로 기관장은 경보장치가 정상적으로 작동될 수 있도록 항상 점검.정비를 하여야 한다.그러나 기관장은 심판정에서 이 선박에 승선하는 동안 주기관의 안전장치에 해당하는 윤활유 압력 저하 및 냉각수 온도 상승 경보테스트는 물론 경보장치의 램프와 벨 작동 테스트조차 시행해본 적이 없었다고 진술하였다.따라서 사고 당시 경보장치의 경보음은 청취하였으나 램프가 점등된 것을 보지 못하였다는 기관장의 진술을 고려해 보면 기관실 계기반에 설치된 윤활유 저압 경보장치의 램프는 고장 난 상태였으나 경보 신호와 운전 정지 장치는 정상적으로 작동되었다고 판단된다.3) 베어링 쉘 및 피스톤 등의 손상에 대한 검토이 선박의 주기관 실린더 상부에 위치한 피스톤은 폭발력에 의하여 강하게 내려오는 직선적인 힘을 받아 연접봉에 의하여 회전력으로 변환되어 추진기에 동력을 전달하는 부분으로써 항상 대단히 큰 휨, 압축, 전단력 등을 받으며 축단에서는 추진축과 보조기계 구동으로 인한 회전력으로 비틀림이 작용한다.회전운동 부분에서 작용하는 관성력은 고속기관일수록 크게 되고 외력에 의한 비틀림 진동이 발생하기도 하며, 특히 관성력이 크랭크 암(Arm)과 저널(Journal) 부분에 집중적으로 작용하여 크랭크축은 끊임없이 비틀림응력(Torsional stress)과 굽힘응력(Bending stress) 등을 받는다.주기관 윤활유 계통은 오일 팬 내의 윤활유가 윤활유 펌프에 의해 가압(加壓)된 후 윤활유 냉각기 및 필터를 거쳐 크랭크 저어널까지 압송된 윤활유가 크랭크축의 구멍을 통하여 크랭크 핀으로 공급되고, 크랭크 핀의 구멍을 통하여 연접봉에 공급되며, 연접봉 내부 구멍을 거쳐서 피스톤 등을 윤활하고 다시 오일 팬으로 되돌아오는데 연접봉 베어링 쉘에서 윤활유가 누유하게 될 경우 압력이 저하하면서 공급되는 윤활유가 부족하게 되어 주기관의 중요 운동부에 심각한 손상을 초래하게 된다.이 선박의 주기관과 같은 고속기관에서 정격회전수를 초과하여 과속 또는 과부하로 운전될 경우, 6개의 실린더 중 특정 실린더에 부하가 집중되면서 실린더의 피스톤과 크랭크축의 메인 및 연접봉 베어링 쉘 등이 과열되면서 손상될 가능성이 크다.이 건 사고는 이 선박이 약 11노트의 전속력으로 항행하던 중 프로펠러에 폐그물과 로프 등이 감기면서 프로펠러축과 결합되어 있는 감속장치와 클러치로 연결된 주기관에 순간적으로 과부하가 발생하여 주기관의 연접봉이 휘어지면서 베어링 쉘이 손상되어 크랭크 핀과 연접봉 베어링 쉘 사이의 간극이 규정치 이상으로 벌어지면서 윤활유가 누유하여 압력이 저하되었고, 감속장치의 기어와 클러치 등이 파손되면서 클러치로 연결된 주기관의 부하가 급감하였다.이로 인해 주기관이 순간적으로 정격회전수를 초과하여 과속으로 운전되었으나 각 실린더의 피스톤과 크랭크축의 연접봉 베어링 쉘 등에 공급되는 윤활유가 부족하여 베어링 쉘의 온도가 상승하고 마모가 증대되었으며, 실린더의 폭발 순서인 1-5-3-6-2-4번에 따라 순차적으로 1, 5, 3 및 6번 실린더의 크랭크 핀과 연접봉 베어링 쉘이 과열되면서 열변형에 의한 손상이 발생하였다.따라서 주기관의 중요 운동부에 공급되는 윤활유가 부족하게 되어 1, 3, 5 및 6번 실린더의 크랭크 핀 표면과 연접봉의 베어링 쉘이 열변형으로 손상되었으며, 베어링 쉘 마모로 생긴 금속 찌꺼기로 인하여 윤활유 냉각기 입구와 필터가 막힘으로써 로커 암의 푸시로드가 휘어지면서 흡.배기 밸브의 캠 표면이 손상되었고, 실린더헤드의 흡.배기 밸브, 시트 및 연료 분사 노즐이 파손되면서 떨어져나온 금속 파편에 의하여 과급기의 터빈 날개와 노즐 등이 손상되었으며, 피스톤 스크래치는 연접봉의 변형에 따른 피스톤의 편심과 피스톤 링이 고착되어 연소 가스가 피스톤과 실린더 사이의 틈새를 통하여 크랭크실로 새는 블로바이 가스(Blowby Gas) <각주>1</각주> 로 인하여 발생한 것으로 판단된다.4) 기관장의 부적절한 초기 대응이 선박은 항행 중 프로펠러에 폐그물과 로프 등이 감기면서 프로펠러축과 결합되어 있는 감속장치와 클러치로 연결된 주기관에 순간적으로 과부하가 발생하여 주기관의 연접봉이 휘어지면서 베어링 쉘이 손상되어 크랭크 핀과 연접봉 베어링 쉘 사이의 간극이 규정치 이상으로 벌어지면서 윤활유가 누유하여 압력이 저하되었다.또한 감속장치의 기어와 클러치가 파손되면서 클러치로 연결된 주기관의 부하가 급감하여 주기관이 순간적으로 정격회전수를 초과하여 과속으로 운전되면서 베어링 쉘이 과열로 인하여 마모.손상됨으로써 윤활유 누유량이 증가하면서 압력이 급격히 저하되어 윤활유 저압 운전 정지 장치가 작동하여 주기관이 정지되었다.선박의 주기관 안전장치는 냉각수 온도가 상승하거나 윤활유 압력이 저하하여 주기관에 심각한 손상이 초래되는 것을 방지하기 위하여 저속 운전이나 운전 정지되도록 설정되어 있으며, 통상적으로 주기관의 안전장치가 작동하여 운전이 정지되었을 경우에는 심각한 손상이 발생하지 않는다.고속회전을 하는 주기관의 경우 연접봉의 관성력과 대단부를 조립하였을 때의 죄임 내력으로 인장력이 작용하고, 회전 중의 연접봉 대단부 캡은 원심력에 의하여 옆으로 이동하려 하므로 전단력도 작용하는 등 끊임없이 가혹한 힘이 작용하기 때문에 연접봉 볼트가 풀리거나 절손될 경우 회전 중인 연접봉과 대단부 캡이 이탈하면서 크랭크실의 중요 운동부인 피스톤, 연접봉, 크랭크 핀 및 크랭크 축 메인베어링 등을 파손시키는 등 주기관에 심각한 손상을 초래한다.이 선박의 경우 주기관은 플라이휠 우측면에 부착된 직류 전원의 시동모터에 의한 전기시동을 하므로 만일 피스톤이 열변형으로 고착된다면 시동이 불가능하고, 연접봉 볼트가 절손되었을 경우 회전 중인 연접봉과 대단부 캡이 이탈하면서 크랭크실의 중요 운동부를 파손시키기 때문에 운전이 불가능하다.그러나 주기관의 모든 실린더 연접봉 볼트가 풀리거나 절손되지 아니한 채 대단부가 정상적으로 조립되어 있었고, 기관장이 주기관의 크랭크실 커버에 설치된 윤활유 주입구에서 윤활유가 뿜어져 나오는 것을 목격한 후 주기관을 재기동하였다고 진술한 점 등을 고려하면 사고 당시 주기관의 실린더에서 피스톤 링이 고착되어 블로바이 가스가 발생하였으나 주기관의 운전이 불가능할 정도의 심각한 손상은 아니었던 것으로 판단된다.여객선을 제외한 일반 선박은 대부분 주기관이 1대만 설치되어 있기 때문에, 이 선박과 같이 원거리인 대화퇴어장에서 조업 중 주기관의 한 실린더에서 문제가 발생하였지만 즉시 정비가 불가능하고 예인선을 수배하기 어려운 비상 상황이 발생하게 되면, 해당 실린더에 분사되는 연료를 차단하는 감통운전 <각주>2</각주> 을 시행하여 주기관을 저속으로 운전하면 자력으로 항행이 가능하다.따라서 선박에서 주기관의 윤활유 압력이 저하되어 운전이 정지되었을 경우 피스톤과 크랭크축 메인베어링 및 연접봉 베어링 쉘의 고착을 방지하기 위하여 주기관의 크랭크실 커버를 개방한 후 과열된 부분이 자연 냉각될 때까지 터닝 바(Turning Bar)를 이용하여 플라이휠(Flywheel)을 회전시키면서 중요 운동부의 이상 유무를 점검하여야 하며, 특히 오일 팬 내, 윤활유 펌프, 냉각기 및 필터 등의 상태를 점검하여 베어링 쉘 등의 금속 조각을 발견하게 되면 금속 조각이 떨어져 나온 원인을 파악하여 적절한 조치를 취하기 전까지 주기관을 절대로 재기동하여서는 아니 된다.그러나 기관장은 주기관이 정지된 원인을 파악하여 적절한 조치를 취한 후 이상이 없다고 판단한 후에 재기동하지 아니하고 주기관이 운전 정지된 직후 바로 재기동함으로써 윤활 불량으로 인한 연접봉 베어링 쉘 마모로 생긴 금속 찌꺼기가 윤활유 냉각기 입구와 필터를 막아 윤활 부족으로 1, 3, 5 및 6번 실린더 로커 암의 푸시로드가 휘어지면서 흡.배기 밸브의 캠 표면이 손상되었고, 실린더헤드의 흡.배기 밸브, 밸브시트 및 연료 분사 노즐이 파손되면서 떨어져나온 금속 파편에 의하여 과급기의 터빈 날개와 노즐 등이 손상되는 등 주기관의 중요 운동부에 공급되는 윤활유가 충분히 공급되지 아니하여 마찰이 심한 부분의 2차 손상사고가 추가로 발생하였던 것으로 판단되며, 이러한 기관장의 부적절한 초기 대응은 아쉬움이 남는다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 제209신광호가 약 11노트의 전속으로 항행하던 중, 프로펠러에 폐그물과 로프 등이 감기면서 순간적으로 발생한 과부하로 인해 감속장치의 기어와 클러치가 파손되고 주기관의 연접봉이 휘어지면서 베어링 쉘이 손상되어 크랭크 핀과 연접봉 베어링 쉘 사이의 간극이 규정치 이상으로 벌어지면서 윤활유가 누유하여 압력이 저하되었고, 감속장치와 클러치로 연결된 주기관의 부하가 급감하여 주기관이 순간적으로 정격회전수를 초과한 과속으로 운전되어 연접봉 베어링 쉘이 과열로 마모.손상됨으로써 윤활유 누유량이 증가하면서 주기관의 중요 운동부에 공급되는 윤활유가 부족하여 피스톤, 연접봉 및 크랭크 핀 등이 손상되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 제209신광호 기관장으로서 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리에 대하여 책임(「선박직원법」제11조제2항제3호)이 있으므로, 선박의 안전을 위하여 주기관 운전 시 각 부위에 대하여 정비.점검을 철저히 하여야 한다.특히 이 선박의 기관실 계기반에 설치된 경보장치는 주기관의 윤활유 압력과 냉각수 온도를 감지하여 정상 압력과 온도를 벗어나게 되면 경보를 발생하여 담당자가 조치할 수 있도록 하는 중요한 장비이므로 기관장은 경보장치가 정상적으로 작동될 수 있도록 항상 점검.정비를 하여야 할 의무가 있다.그러나 이 사람은 2020년 1월 30일 승선한 후 주변 사람으로부터 주기관의 윤활유 소모량이 많고, 전임 기관장이 감속장치의 클러치 때문에 고생을 많이 했다는 이야기를 들었으나 아무런 조치도 취하지 아니하였고, 이 선박에 승선하는 동안 주기관의 윤활유 압력 저하 및 냉각수 온도 상승 경보테스트는 물론 경보장치의 램프와 벨 작동 테스트조차 시행하지 아니하였다.기관장은 6급기관사 면허를 소지하고 기관부에 혼자 근무하였기 때문에 주기관과 감속장치 등에 대한 전문지식이 부족하여 자체적인 점검 및 정비가 곤란할 경우 전문 정비업체에 의뢰하여 점검 및 정비하도록 하여야 함에도 그리하지 아니하였고, 기본적인 자체 점검.정비도 시행하지도 아니하였다.또한 이 사람은 주기관이 운전 정지된 직후 정지된 원인을 파악하여 적절한 조치를 취하지 아니한 채 바로 재기동함으로써 윤활불량에 의한 연접봉의 베어링 쉘 마모로 생긴 금속 찌꺼기가 윤활유 냉각기 입구와 필터를 막아 윤활 부족으로 로커 암의 푸시로드가 휘어지면서 흡.배기 밸브 캠 표면이 손상되었고, 실린더헤드의 밸브, 밸브시트 및 연료 분사 노즐이 파손되었으며, 실린더헤드의 밸브 등이 파손되면서 떨어져나온 금속 파편에 의하여 과급기가 손상되는 등 주기관의 중요 운동부에 윤활유가 충분히 공급되지 아니함으로써 마찰이 심한 부분의 2차 손상사고를 발생하게 하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 건 기관손상사고와 관련하여 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.다만, 이 건 사고가 프로펠러에 폐그물과 로프 등이 감기면서 순간적으로 발생한 과부하로 인해 감속장치의 기어와 클러치가 파손되고 주기관이 손상된 것으로, 기관장이 해상에 부유 중인 폐그물이나 로프에 의한 줄 감김 사고까지 예견하거나 회피할 수 없으므로 이 기관손상사고에 대한 기관장의 과실은 주기관이 운전 정지된 원인을 파악하여 적절한 조치를 취하지 아니한 채 바로 재기동함으로써 2차 손상사고를 유발한 것으로 한정함이 마땅하다고 판단된다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 사고방지교훈가. 기관장은 주기관이 윤활유 저압으로 운전 정지되었을 경우 중요 운동부의 고착 방지를 위하여 과열된 부분이 자연 냉각될 때까지 터닝 바(Turning Bar)로 플라이휠을 회전시키면서 이상 유무를 점검하여야 한다.

나. 항행 중 주기관이 스스로 정지된 경우에는 정지된 원인을 파악하여 그 원인이 해결되기 전에는 인명 구조 등 부득이한 경우를 제외하고 절대로 재시동하여서는 아니 된다.

다. 기관장은 기관실 경보장치가 정상적으로 작동될 수 있도록 정기적으로 점검 및 정비를 하여야 하며, 운항 전에는 반드시 점검하고 출항하여야 한다.

라. 기관장은 정기적으로 오일 팬 내부와 윤활유 필터 등의 상태를 점검하여 금속 조각을 발견하게 되면 금속 조각이 떨어져 나온 원인을 파악하여 적절히 조치하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 제209신광호가 전속으로 항행 중, 프로펠러에 폐그물과 로프 등이 감기면서 순간적으로 발생한 과부하로 인해 감속장치와 클러치가 파손되고 주기관의 연접봉이 휘어지면서 베어링 쉘이 손상됨으로써 윤활유가 누유하여 주기관의 중요 운동부에 공급되는 윤활유가 부족하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.