어선 제205대청호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665177"></img><span style="display:none;"> 선 명제205대청호 선 적 항신안군 임자면 선박소유자E</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665179"></img><span style="display:none;"> 총 톤 수36.00톤 기관종류.출력디젤기관.587마력 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사 사고일시2009년 9월 13일 07시 00분경 사고장소북위 34도 04분 00초.동경 125도 34분 00초(전라남도 진도 서남방 약 30마일 해상)</span> 제205대청호는 2005년 10월 1일 전남 목포시 소재 J조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 36.00톤, 길이 22.15미터, 너비 5.14미터, 깊이 1.70미터의 강화플라스틱(FRP)조 근해 연승어선으로 2008년 12월 1일 선박안전기술공단 목포지부로부터 임시검사를 받고 합격하여 2010년 10월 19일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 주기관은 일본국 소재 코마츠(KOMATSU)사에서 제조(직립형, 기통수:6개, 분당회전수:2,030, 출력:587마력, 모델:6M140A-2)된 고속디젤기관이다.이 주기관 주요 부분 중 컨넥팅로드는 피스톤의 왕복운동을 받아 크랭크샤후트를 회전시키는 역할을 하기에 크랭크샤후트와 컨넥팅로드가 맞물리는 접촉 부분에는 마찰력을 상쇄 시키기 위하여 샤후트 핀과 로드 사이에 베어링(Metal Bearing)이 삽입되어 있으며, 로드 베어링 하부캡을 로드에 연결시키는 취부볼트가 좌우로 각 1개씩 체결(締結)되어 있다.이 선박은 2007년 10월 28일 04시 00분경 경기도 인천광역시 영종도 근해상을 항해 중 기상악화로 좌초.전복사고가 발생하여 기관실이 침수되고 주기관이 해수에 잠기는 바람에 2007년 11월 5일에서 같은 해 12월 3일까지 육상 수리업소에 맡겨져 주기관의 개방.점검을 받았다.개방 및 정비를 담당했던 수리업소에서는 주기관의 피스톤 링, 피스톤, 실린더라이너, 메인베어링, 컨넥팅로드 베어링 등 주요 부품을 모두 신환하였으나, 컨넥팅로드 베어링 하부캡 취부볼트는 교환하지 아니한 채, 조립을 마쳤으며 취부볼트 조립.조정이 정비지침서에 따라 명확히 이행되었다는 정비기록을 남기지 아니하였다.이후, 이 주기관이 운항 중 제4번 실린더의 컨넥팅로드 베어링 하부캡 취부볼트는 주기관 진동, 인장력 감소 등에 의하여 재질피로 증가 및 늘어남이 서서히 진행되고 있었으나, 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”이라 한다.)는 이 기관손상사고 발생 약 1개월 전인 2009년 8월 중순경에 승무하여 전회(前回) 개방.점검 및 부품의 교환내용을 알지 못하였고 전 기관장이나 선박 소유자로부터 자세한 인계를 받지 못하였을 뿐만 아니라, 기관에 대한 전문지식이 부족하여 이러한 사실을 모른 채, 윤활유 교환, 냉각수 확인과 외관 점검 등 일상적인 점검만을 하면서 운항하고 있었다.기관장 A는 자신을 포함한 선원 12명과 함께 이 선박에 승무하고 조업 예정지인 전남 소흑산도 부근 해상(211-7해구)을 향하여 2009년 9월 7일 04시 20분경 전남 목포항을 출항, 같은 날 11시경 조업지에 도착하여 조업에 임하였으며, 조업 중 투망을 하고 양망시까지 대기하는 동안에는 주기관을 사용하지 아니하는 상태로 운항하였다.기관장 A는 같은 달 9월 13일 조업을 마치고 귀항하기 위하여 조타실의 주기관 계기판의 청수 온도, 윤활유 압력 등을 육안으로 점검한 후 목포항을 향하여 조업지를 출발하였다.기관장 A는 목포항으로 귀항 중이던 같은 달 13일 07시 20분경 북위 34도 04분 00초.동경 125도 34분 00초, 전남 소흑산도 부근 해상을 항해 중 기관실에서 당직에 임하다가 화장실을 가기 위하여 갑판상으로 나갈 때 기관실로부터 갑자기 “꽝”하는 소리와 함께 주기관이 정지되자 바로 기관실로 들어갔다.기관장 A는 기관실로 들어가서 저절로 정지된 주기관을 점검하여 제4번 컨넥팅로드가 크랭크샤후트에서 이탈하여 실린더블럭을 깨뜨리고 블록 밖으로 튀어 나와 있는 것을 발견하였다.사고당시의 해상 및 기상상태는 맑은 날씨에 남서풍이 초속 1～2미터로 불고 파고는 약 0.5미터였다.기관장 A는 선박운항이 더 이상 불가함을 판단하고 목포어업정보통신국에 구조요청을 하여 현장에 도착한 목포해양경찰서 경비정에 예인되어 2009년 9월 14일 05시 10분경 목포시 북항으로 입항하였다.기관장 A는 주기관이 목포 소재 수리업소로 철거.이송되어 분해된 후, 제4번 실린더의 컨넥팅로드 베어링 하부캡 취부볼트 1개가 절손된 것을 보았으며, 이 선박의 소유자 E는 주기관의 실린더블럭이 손상, 재사용이 불가능하게 되어 다른 주기관으로 교체하여 운항하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 주기관 손상사건은 주기관이 정상적으로 작동되다가 갑자기 컨넥팅로드가 크랭크샤후트에서 이탈하여, 실린더블럭에 부딪쳐 블럭을 깨뜨림으로 발생한 것으로 사전에 이상 징후없이 컨넥팅로드의 돌발적인 이탈로 발생하였는지와 컨넥팅로드의 작동 등에 대하여 검토하고자 한다.1) 주기관 윤활시스템 및 경보장치주기관이 원활한 운전을 하기 위한 여러가지 조건 중 가장 중요한 것은 적절한 윤활이라 할 수 있다. 이 윤활계통에 이상이 있으면 각 작동부(주로 베어링, 샤후트 등)가 건마찰로 인해 소착되는 손상이 발생하여 기관이 정지되는게 일반적이며, 통상적인 윤활 불량으로 인한 주기관 소착사고를 예방하기 위하여 윤활시스템의 철저한 점검 및 정비는 물론, 윤활유저압경보장치를 설치하여 주기관을 운전한다.그러나, 이 선박의 주기관은 운항 중 윤활시스템이나 경보장치에 어떠한 결함을 발견하거나, 이상 징후도 없었고 주기관이 정지되기 전 윤활유 공급불량이나 청수온도의 과(過) 상승에 의한 경보도 발하지 아니한 채, 갑자기 “꽝” 하면서 정지된 것을 고려하면 윤활시스템이나 경보장치의 이상은 없었던 것으로 판단된다.2) 컨넥팅로드 취부볼트(Connecting rod bolt)의 역할과 정비주기관 크랭크샤후트와 컨넥팅로드가 맞물리는 접촉부에서 발생하는 강한 마찰력을 상쇄시키기 위하여 크랭크샤후트 핀과 로드 사이에 메탈 베어링(Metal Bearing)이 삽입되며, 로드 하부베어링이 장착되는 하부캡은 샤후트 핀을 안고 로드에 연결되는데 이때, 연결용 취부볼트는 좌.우에 각 1개씩 체결(締結)되어 있다.이 취부볼트는 재질이 불량하거나, 매 분당 약 2,000회 이상 회전하는 크랭크샤후트와 맞물려 작동하고 있어 장기간 사용하면 재질피로가 쌓여 볼트의 길이가 늘어나거나 절손되기도 하고, 조립상태가 불량하면 운전 중 취부볼트가 풀어져 사고를 유발하기에 취급자는 개방.점검 시 상당한 주의가 요구되는 바, 사용시간에 따른 볼트의 피로도, 늘어난 상태, 균열여부 등을 제조자의 취급설명서에 따라 점검하여야 하며 상태가 불량할 때는 새로운 부품으로 교환해 주어야 한다.이 취부볼트가 사용 중 늘어남에 대비한 안전장치로 「선박기관규정」 제14조에서 “디젤기관의 연접봉(Connecting rod) 상하 베어링볼트는 그 늘어난 값이 설계기준치 이하이고 또한 그 사용시간은 미리 정한 내구시간 이하일 것”으로 규정 되어 있는 만큼 중요하게 여겨 정비 시 늘어남에 대한 특별한 주의를 요하고 있다조립불량으로 운전 중 취부볼트가 풀어지거나 절손되는 사고를 예방하기 위하여 제조자의 정비방법(아래 표)에 따라 정비하여야 한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665181"></img><span style="display:none;">모델 6M130A 기관의 컨넥팅로드 취부 볼트에 대한 정비 방법Unit: kgmOrderTargetRange1st step 1312.5- 13.52nd stepMark the bolts and the cap with a felt-tip pen and turn the bolts with following degrees 90˚90˚ - 120˚</span> 가) 즉, 연결 조립 시: 조립 토르크(Torque)는 순서① 13±0.5→② 90˚ + 30˚에 의한 토르크렌치를 이용하여 정확이 조립하도록 하고나) 분해.점검 또는 새 베어링을 교환하고자 취부볼트를 풀거나 조일 때 마다 볼트머리(Bolt head)에 표시(Punch mark)를 하도록 하고 있다.

만일, 이 마크가 5개정도 있으면 새로운 볼트로 교환하도록 되어 있음은 물론, 정비 중 볼트의 나사(Screw) 산이 불량하거나 볼트의 늘어난 징후가 보이면 지체없이 새 부품으로 교환하도록 되어있다.그러나, 주기관 관리.책임자인 기관장은 승선한 지 불과 1개월에 불과하고, 해기능력이 부족한데다 수리업소에서 어떠한 방법으로 동 취부볼트를 교환.정비하였는지에 대한 기록도 선박에 존재하지 아니하여 이러한 사실에 대하여 모르고 있었다.이에, 전회 수리내역서 기재와 소유자의 진술을 고찰할 때 상기와 같은 방법으로 정확히 정비를 하지 않았을 뿐만 아니라, 사용된 취부볼트를 재 사용함으로써 동 취부볼트는 조립 불량하에서 사용 중 재질피로, 늘어남과 균열이 서서히 진행되고 있었다고 판단된다.3) 운항 중 점검 및 기관장의 업무 한계운항 중 주기관에 대한 점검.정비가 기관장의 고유 업무이나, 소형어선의 기관장업무가 운전 중 이상음 발생 여부, 윤활유와 청수의 교환.보충, 경보장치의 작동 여부 관리와 기관 외관상의 점검에 한하고 있는 실정을 고려하면 동 컨넥팅로드 취부볼트의 검사나 점검은 기관장의 한계 밖에 있다고 보아야 할 것이다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 주기관 개방.정비 시 컨넥팅로드 메탈베어링(Metal Bearing) 하부캡 취부볼트를 부적절하게 조립한 것과 장기간 사용으로 인한 취부볼트의 재질피로 증가로 운전 중 취부볼트가 이완.절손되면서 컨넥팅로드가 크랭크샤후트에서 이탈하여 실린더블럭을 쳐 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고 관련자 A해양사고관련자 A는 이 선박의 기관장으로서 선박의 안전을 위하여 주기관에 대한 점검을 철저히 하여야 하는 의무를 가지고 있어 운전 중 주기관의 소음상태, 윤활유 및 냉각수 관리를 정상적으로 이행해 왔으나, 하급면허를 소유한 소형선박의 기관장으로서 이미 승선 전에 정비되어 운전중인 상태하에 주기관 컨넥팅로드 하부캡 취부볼트 상태를 분해 또는 점검하는 것은 이 사람의 능력 밖임을 고려할 때, 이건의 사고는 기관장의 직무상 과실로 볼 수 없다고 판단되어 굳이 징계하지 아니한다.

4. 사고방지교훈가. 운항 중 주기관 부품 교환 등 정비를 시행하였을 경우에는 제조자의 정비지침서에 따라 정확한 정비를 하고 항상 정확한 기록을 남겨 안전한 운항이 되도록 하여야 한다.

나. 새로 승선하거나 초임 기관장은 취급설명서를 상세히 숙지하여야 함은 물론, 전임자로부터 상세한 기관이력을 확보하여 점검.정비를 하는 등 기관관리에 최선을 다하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관 정비 시 컨넥팅로드 베어링 하부캡 취부볼트를 부적절하게 조립한 것과 장기간 사용으로 인한 재질피로 증가로 운전 중 취부볼트가 이완.절손되어 컨넥팅로드가 이탈하여 발생한 것이다.