어선 제1광창호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641567"></img><span style="display:none;"> 선 명제1광창호 선 적 항경북 울진군 후포면 선박소유자B 총 톤 수29톤 기관종류.출력디젤기관.285킬로와트 1기</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641569"></img><span style="display:none;"> 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사(**-**-**-****) 사고일시2012년 6월 18일 16시 30분경 사고장소북위 37도 00분 00초.동경 130도 40분 00초 해상(울릉도 가두봉등대로부터 진방위 200도 방향, 약 29마일 해상)</span> 제1광창호는 1995년 1월 1일 전남 완도군 완도읍 소재 현대F.R.P조선소에서 건조.진수된 총톤수 29톤, 길이 20.20미터, 너비 4.84미터, 깊이 1.94미터, 디젤기관 285킬로와트(KW) 1기를 장치하고 근해채낚기어업에 종사하는 강화플라스틱(F.R.P)조 어선으로 2010년 11월 15일 선박안전관리공단 포항지부로부터 제2회정기검사를 받았다.이 선박의 주기관[모델 KT19M, 출력 285KW, 분당회전수 1,800(rpm), 직립형, 6기통, 제조번호 47501246, 검사번호 KF-809442039]은 1994년 쌍용중공업(주)에서 제조된 것으로서 1994년 10월 7일 한국어선협회 마산지부(현 선박안전기술공단 마산지부)에서 예비검사를 실시하고 합격증을 교부받았다.예비검사를 받은 이 주기관은 이 선박이 진수 시 선박에 탑재되어 제1회정기검사를 받은 이후 운항 중 2009년 7월 7일 제1종중간검사를 받을 때 시 분해되여 점검.정비를 하였다.어선 제1광창호 소유자 B는 2010년 3월 6일 이 선박을 전 소유자 한병국으로부터 인수.소유하여 운항 중 2010년 11월 15일 제5회정기검사를 받았으나 이때는 주기관 분해를 위한 검사기한이 도래하지 아니하여 주기관을 분해.점검.정비하지 않고 현상확인만 하는 검사를 받고 운항하여 오다가 2011년 4월 13일 최대승선인원 재산정을 위한 임시검사를 받아 검사에 합격하였다해양사고관련자 제1광창호 기관장 A(이하 ‘기관장 A’이라 한다.)은 2011년 4월 14일 이 선박에 기관장으로 승선하였으며 2011년 4월 미상일에 이 선박의 주기관 연소상태가 불량하고 출력이 약하여 후포면 소재 정비업체에 의뢰하여 실린더헤드를 개방하여 흡.배기밸브, 가이드, 시트링을 교환.정비하였다.그러나 기관장 A은 주기관 출력에 큰 영향을 미치는 연료인젝터가 제조사의 정비지침에 따른 정비기간이 되어 상기 흡.배기밸브 정비 시 함께 점검.정비하여야 함에도 외관상 이상 현상이 발생하지 않했다는 이유로 점검.정비하지 아니하였다.기관장 A은 운항 중 주기관 관리를 출항 전 윤활유 및 냉각수 양, 상태 등 통상적인 점검과 주기적으로 윤활유를 교체하며 관리하였고 조업 중에는 갑판에 나가 조업을 돕다가 수시로 기관실에 들려 운전 상태 등을 점검하며 운항하였다.제1광창호는 2012년 6월 18일 10시 00분경 경상북도 울진군 후포항에서 선박소유자겸 선장인 B를 포함한 선원 12명이 승선한 가운데 출항하여 독도 인근의 조업지를 향하여 약 8노트의 속력으로 항해 하였다.기관장 A은 전날에도 밤샘조업에 참여하고 새벽에 후포항에 입항하여 어획물을 위탁판매하고 바로 조업하기 위하여 출항하는 바람에 충분한 휴식을 취하지 못한 상태로 기관실당직에 임하던 중 피로가 밀려와 기관실 위 층에 설치된 기관장당직침대에서 미상의 시간에 잠이 들었다.기관장 A은 같은 날 16시 30분경 울릉도 가두봉등대로부터 진방위 200도 방향, 약 29마일 떨어진 북위 37도 00분 00초.동경 130도 40분 00초 해상을 지나던 중, 갑자기 주기관이 저절로 정지되었으나 이를 알지 못하고 잠을 자다가 조타실에서 조선 중 주기관이 정지된 것을 본 선장 B가 기관실로 내려와 자신을 깨울 때 주기관이 정지된 것을 알게 되었다.기관장 A은 주기관 정지원인이 연료유계통 이상이라고 생각하며 연료유필터를 소제하고 다시 시동을 하였으나 시동되지 아니했고 플라이휠을 돌려봐도 주기관 크랭크샤프트가 움직이지 아니하자 윤활유 양을 체크한 결과 윤활유 량이 출항 할 때 보다 많이 증가한 것과 연료유(Diesel oil)가 많이 섞인 것을 확인하고 운전불능으로 판단하여 선장에게 주기관 고장을 알렸으며 선장은 후포어업정보통신국에 구조를 요청하였다.이 선박은 같은 날 22시 00분경 선장의 연락을 받고 현장에 도착한 어업지도선 무궁화23호에 의해 예인되어 다음 날 08시 00분경 후포항 동방 3마일 지점에 도착한 후, 마침 후포항으로 입항하고 있던 어선 승일호에 의해 다시 예인되어 같은 날 08시 30분경 후포항에 입항하였다.이 주기관은 후포항 입항 후 육상의 수리업체로 철거.이동하여 분해.점검된 결과 주기관 연료인젝터 손상으로 연료유가 과다하게 누설된 것과 이로 인하여 흡배기 밸브, 헤드, 피스톤, 과급기와 컨넥팅로드 및 크랭크베어링, 크랭크샤푸트 등이 손상된 것이 확인되었다.선박 소유자 B는 주요부분이 과다하게 마모되었다고 판단하여 새 주기관[제조자 대동마린테크, 형식 DD6CC, 367KW, 2,000rpm, 제조번호 D6CEC231733]으로 교체하고 임시검사를 받은 후 운항을 재개하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가. 원인의 고찰1) 연료유 인젝터 역할과 손상범위인젝터(Fuel oil injector)는 기관 전체 구조 중 작은 부품에 해당되지만 기관의 힘을 발생시키는 데 필요한 연료유를 공급하는 장치로서 기관에 부착된 연료유 펌프로부터 고압으로 형성되어 공급된 연료유를 실린더 안에 미세한 분무상태로 분사.연소하여 강한 폭발력을 발생시키게 하여 주는 기관의 주요 부품중의 하나이다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641571"></img>[사진 연료인젝터의 분해된 모습]이 인젝터에서 나오는 연료유가 실린더 안에서 정상적으로 분사 되지 않을 경우는 불필요한 폭발력(과압)을 일으겨 기관의 출력저하를 가져오고, 주변기기는 물론 인젝터 본체에까지 악 영향을 미친다.주요 손상범위는 인젝터 내부 노즐 과마모, 스프링 쇠약과 외부에 부착되는 오링의 고착.절손 등이다.2) 인젝터 손상원인과 점검.정비운전 중 과폭발, 과열, 연료중의 불순물의 영향, 조립시의 부정확 등 여러가지 복합적인 요인이 작용하여 인젝터의 노즐이 과마모 되고 과열 등으로 인하여 스프링과 오링이 쇠약해지거나 고착된다.이러한 손상은 일시적으로 발생될 수 도 있지만 대부분 장기간 사용하는 중에 조금씩 진전되기 때문에 철저한 정비지식을 갖추고 정기적인 점검.정비를 통하여 확인하지 아니하면 잘 나타나지 않는다.이에 제조자가 정한 정비지침에 따른 철저한 점검.정비가 필수적이다.이 주기관의 인젝터는 1,500시간의 사용시간 또는 2년 이내에 정기적으로 동 인젝터를 취외하여 세척과 보정이 요구되는 점검.정비를 하도록 규정되어 있고 이를 정상적으로 이행하지 않을 경우 상기 복합적인 요인으로 손상이 되는데 일단 손상되면 손상범위가 점점 확대.진행되어 실린더 내에 비정상적으로 연료유가 공급됨으로써 과 폭발을 발생시킬 뿐만 아니라 연소불량으로 인하여 출력이 감소된다.특히 오링이 고착.절손되거나 녹아 버리면 연료유가 실린더내로 분무상태가 아닌 상태로 누유됨으로 윤활유와 섞이게 되고 윤활작용을 방해하여 크랭크 핀 베어링, 피스톤에 소착사고를 발생시키게 된다.기관장은 이 주기관의 인젝터 정비가 2009년 7월에 시행된 이후 약 2년 반을 사용하여 정기적인 점검기간이 되었어도 외관상 이상현상이 발견되지 아니하였다는 이유로 점검할 기회가 있었음에도 이를 간과하여 운전 중 인젝터의 오링이 고착.손상되는 것을 파악하지 못한 채 운항하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641573"></img>[사진 2 손상된 인젝터와 정상 인젝터의 모습]결국 인젝터의 오링이 장기간 사용과 과열 등으로 인하여 손상되는 바람에 실린더 안으로 연료유가 과다하게 누설되어 윤활유에 혼입됨으로 인하여 윤활성을 상실한 윤활유에 의하여 컨넥팅로드 베어링이 크랭크샤프트에 소착(燒着)되는 손상사고가 발생하였다고 판단된다.

3) 경보장치와 당직 소홀이 선박에는 주기관이 과열 또는 윤활유 압력 저하로 인한 피스톤핀 피스톤링, 메탈베어링, 크랭크샤프트에 무리가 가서 손상이 생기지 아니하도록 조타실 계기반과 기관실에 경보장치가 설치되었고 정상적으로 작동될 수 있도록 관리자인 기관장에게 항상 점검.정비하도록 의무를 부과하고 있다.이 경보장치는 사고발생 전인 2011년 4월 기관장이 승선 시 이상 없이 작동되었음이 확인된 점을 고려하면 이 주기관의 윤활유 경보장치는 정상적으로 작동되고 있었다고 판단된다.

그러나 기관장이 당직 중 잠이 들어 윤활유 압력이 운전불가 상태로 저하되어 경보를 발하고 있음에도 이를 듣지 못하여 손상사고를 예방할 수 있는 기회를 놓쳐 버렸다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 기관 손상사건은 장기간 사용한 주기관 인젝터에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 운전 중 인젝터로부터 누유된 연료유가 윤활유를 오손시켜 발생한 것이나, 당직소홀로 경보장치에 의한 이상징후를 조기에 발견.예방하지 못한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A은 기관장으로서 선박의 안전을 위하여 운항 중 주기관 각 부위에 대한 점검.정비를 철저히 하여 안전하게 운항할 책임이 있다.그러나 운항 중 주기관의 정비에 필요한 정비지침을 잘 파악하지 못하여 출력에 많은 영향을 미치는 연료인젝터에 대한 점검.정비를 철저히 이행하지 아니하였다.또한 운항 중 당직임무를 수행하여야 함에도 피곤하다는 사유로 당직에 성실히 임하지 아니하고 수면에 빠져 기관사고 징후나 경보장치로부터의 경보음을 듣지 못해 사전 예방조치를 취하지 못한 것도 사고를 발생케 한 과실이라 판단된다.따라서, 이 사람에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 견책한다.

4. 사고방지교훈가. 점검.정비 철저기관 점검.정비는 제조자의 지침에 따라 철저히 수행하여야 하며, 기관장은 기관이력, 정비지침을 세심히 파악하고, 점검.정비 기록을 남겨 정비에 활용하여야 한다.

나. 당직철저기관당직자는 당직업무를 철저히 수행하여야 하며, 피로 등으로 인하여 당직을 정상적으로 수행할 수 없을 경우에는 대리자를 세우는 등 안전한 대비책을 세워야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관의 정비소홀로 운전 중 인젝터로부터 누유된 연료유가 윤활유를 오손시켜 발생한 것이나 당직을 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A을 견책한다.