어선 제121동원호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641473"></img><span style="display:none;"> 선 명제121동원호 선 적 항부산광역시 선박소유자J 총 톤 수388톤 기관종류.출력디젤기관.882킬로와트 해양사고관련자AB 직 명기관장1등기관사 면허의 종류3급기관사(**-**-**-****)6급기관사(**-**-**-****) 사고일시2011년 9월 19일 22시 07분경 사고장소남위 08도 15분 00초.동경 177도 42분 00초(투발루국 푸나푸티 서단으로부터 진방위 281도 방향, 약 81마일 해상)</span> 제121동원호는 1989년 11월 3일 경상남도 진해시 소재 진해조선공업사에서 건조ㆍ진수된 총톤수 388톤, 길이 48.35미터, 너비 8.90미터, 깊이 3.75미터, 출력 882킬로와트의 디젤기관 1기를 주기관으로 장치한 강(鋼)조 어선으로 태평양에서 연승어업에 종사되고 있다.이 선박은 2009년 6월 12일 한국선급 부산지부로부터 정기검사를 받을 때 기관실 주배전반 정비 및 수리를 하고 주배전반 성능효력시험, 전기설비의 절연저항을 검사하여 검사에 합격한 후 운항하다가 2011년 2월 25일 한국선급 부산지부로부터 중간검사를 받았으며 이때 주기관은 개방검사를 실시하고 주배전반 및 전기설비는 현상검사(Overall survey)를 실시한 결과 이상이 없어 검사에 합격하였다.이 선박의 선체구조는 상갑판하에 선수로부터 선수창고, 제1번 ～ 2번 어창, 기관실, 청수탱크, 제8번 연료유탱크로 되어 있고 상갑판상 제2번 어창위로 냉동작업실 그 뒤로 제3번 어창, 냉동기기실, 연승줄 창고(Line Box), 타기실이 있고, 선원실은 냉동작업실과 냉동기기실 위에 설치되어 있고 앞쪽으로 조타실이 설치되어 있다.기관실은 상갑판 아래에 2층 구조로 되어있고 기관실 당직을 위한 당직실(Watch room)이 기관실 2층 좌현에 설치되어 있으며 당직실 안에는 각종 기기의 원격조작 및 작동상태를 확인할 수 있는 계기반(Watch pannel, or Consol, 또는 기관 조종대라 함)이, 계기반 뒤쪽(좌현)으로 주배전반(Main Switch Board)이 설치되어 있다.당직실(너비 2.25m x 길이 3.9m)의 당직용 계기반(Consol)에서 주배전반까지 거리는 약 1미터이기에 당직용 의자에 앉으면 주배전반이 당직자 등에 닿을 정도로 가깝고 기관부원 2 ～ 3인이 들어서면 불편을 느낄 정도로 좁은 편이며 당직실 출입문 쪽이나 당직실 안에서는 각종 계기 및 주배전반이 한 시야에 들어온다.당직실 출입은 전후에 각 1개씩 설치되어 있는 문을 사용하고 있고 주배전반 뒤 쪽에서 좌현 측벽까지의 거리는 0.5미터로 좁으며 이 공간에 기관로그북, 식수 등을 놓아두기도 한다.이 당직실 천정에는 주배전반으로부터 나오는 각종 전선이 여러 갈래로 나뉘어져 당직실 외부로 나가도록 설치되어 있고 당직실 위층에 설치된 화장실로부터 시작되는 위생수관(Sanitary water pipe)이 당직실 천정을 통과해서 기관실 아래쪽으로 가도록 설치되어 있다.당직실 천정은 이 선박이 진수될 때부터 베니어판(Veneer, Plywood)으로 시공되어 있어 운항 중 전선의 상태와 위생수관의 부식상태 등을 당직실에서는 천정을 철거 또는 개방하여 확인하기 전에는 알 수 없는 상태였다.이 선박의 운항 중 기관실 당직은 기관장과 1등기관사가 교대(00시 00분부터 06시 00분까지, 12시 00분부터 18시 00분까지는 기관장, 06시 00분부터 12시 00분까지, 18시 00분부터 24시 00분까지는 1등기관사)로 수행한다.당직사항은 당직자가 기관실의 당직실에서 각 계기반을 보기도 하고 우현 쪽으로 설치된 유리창(감시창이라고도 함)을 통하여 기관실 주기관 상부와 당직실과 같은 층에 설치된 냉동기 등 각종 보기를 확인 하고, 수시로 당직실을 나와 아래층으로 내려가 1층에 설치된 주기.보기 및 각종 기기의 작동상태와 기관실 바닥의 빌지 증가 여부 등을 확인, 필요시 연료유 이송이나 갑판에 해수 공급을 위한 해수펌프를 작동.정지하며 당직을 수행한다.제121동원호는 선장 C를 포함한 선원 25명이 승선하고 태평양 조업지에서 참치연승어업을 하고자 2011년 2월 28일 15시 00분경 부산항을 출항하여 같은 해 3월 13일 북위 10도 00분 00초, 동경 180도 00분 00초 해상에 도착하여 조업에 임했으며 조업형태는 낚시를 이용하여 참치(Tuna)를 어획하는데 하루 중 약 5시간 40분 투승 후 2 ～ 3시간 기관을 정지하고 대기하였다가 다시 14 ～ 15시간 양승한다.2011년 2월경 이 선박의 기관장으로 승무한 해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다.)는 운항 중 당직실 천정에 위생수관이 지나고 있는 것을 당직실 밖으로부터 들어가는 배관을 보고 알고 있었으나, 점검하지 아니하여 정확히 어떤 관인지와 부식상태 등을 모르고 있었고, 주배전반이 맞닿은 천정 안에는 수 많은 전선과 해수관이 함께 있어 해수관 부식으로 누수 될 경우에는 단락사고가 발생할 우려가 있음에도 육안으로 보이지 아니하고 자신의 승선기간 중 누수사고가 없었다는 생각으로 점검하지 아니한 채 운항하였다.기관장 A는 2011년 9월 19일 18시 00분경 기관실 당직에 임하다 기관실에 특별한 이상이 없음을 확인 후 기관실 당직을 해양사고관련자 1등기관사 B(이하 ‘1기사 B’이라 한다.)에게 인계하고 휴식하고자 기관실을 떠났다.기관장으로부터 기관실 당직을 인계받은 1기사 B은 당직실에서 각종계기를 돌아보고 이따금 당직실 밖으로 나가 기관실을 순찰하며 당직에 임하였다.1기사 B은 기관실 당직에 임하던 중 아래층에 설치된 빌지펌프를 점검한 후 같은 날 21시 30분경 기관실에 대체 당직자를 세우거나 기관장에게 기관실을 떠난다고 보고 하지 않은 채, 기관실 밖으로 나가 선원 식당(취사실 겸함)으로 가서 야식을 준비하기 시작하였다.1기사 B은 당직실을 비우고 식당에서 야식을 하고 있어서 당직실 천정에 설치된 위생수관이 부식.파공됨으로 해수가 누수되어 천정내와 주배전반의 전선을 단락시키면서 화재가 발생하여 주변으로 급속히 번져나가는 것을 모르고 있었다.1기사 B은 2011년 9월 19일 22시 07분경, 남위 08도 15분 00초.동경 177도 42분 00 초, 투발루국 푸나푸티 서단으로부터 진방위 281도 방향, 약 81마일 해상을 항해 중 식당에서 무언가 타는 냄새를 맡고 기관실로 내려가면서 당직실에 검은 연기가 일어나는 것울 보고 화재발생을 알았다.화재를 발견한 1기사 B은 화재를 진압하기 위하여 당직실에 있는 소화기를 사용하고자 당직실 문을 여는 순간 쏟아져 나오는 열기와 연기로 인하여 안으로 들어가지 못하고 주변에 비치되어 있는 소화기(CO2)를 가져다 화재를 진압하고자 하였으나, 주배전반으로부터 많이 발생하는 열기와 연기, 유독가스로 인하여 진압하지 못하고 몸에 위급함을 느껴 갑판으로 나가 선장에게 화재발생을 보고하였다.선장 C는 조타실에서 조선을 하며 갑판에서 주낙을 양승하는 선원들을 감독하던 중 통풍기를 통하여 타는 냄새를 맡고 화재발생을 직감하고 갑판으로 내려가 기관실에서 나오는 1기사 B을 만나 당직실화재를 보고 받았다.선장 C는 선내에 기관실 화재상황을 알리고 전 선원들을 집합하게 하여 화재진압장비 휴대 및 진압조를 편성하여 기관실로 진입시켜 화재진압을 시작하였으며 유독가스가 발생하고 있는 당직실로 수 차례 진압조를 투입시켜 같은 달 20일 03시경 화재를 완전히 진압하였다.한편, 기관장 A는 1기사 B에게 당직을 인계하고 침실로 가서 휴식을 취하던 중 타는 냄새를 맡고 밖으로 나와 기관실에서 화재가 발생한 것을 목격하고 선원들과 함께 화재진압에 참여하였다.당시 사고해역은 맑은 날씨에 시정은 약 6마일, 동풍이 초속 8미터로 불고 파고는 3미터로 일고 있었다.이 선박은 화재가 진압된 후 구조요청을 듣고 도착한 같은 회사 선박인 제217동원호에 의하여 같은 날 23시 10분경 예인되어 같은 달 27일 피지(Fiji)의 수바(Suva)항으로 입항하였다.기관장 A는 화재사고 후 당직실 화재원인을 파악하던 중 주배전반 부근 천정에 위치한 해수관(위생수관)이 부식되어 손가락이 들어가는 크기의 파공부 3개소를 발견하였고 물이 떨어지고 있는 것을 확인하였다.제121동원호는 수바항에 입항 후 화재로 소실된 주배전반을 포함한 당직실, 선원실과 주기관, 발전기 등을 수리하고 운항을 재개하였다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가.원인의 고찰1)전기설비 점검.정비와 주배전반선박에서는 기관실과 선체 전반에 걸쳐 설치된 전선의 단락사고 예방을 위하여 전선이나 전기설비 주위에는 해수나 물, 습기가 접근하지 아니하도록 하고 항상 전선의 피복상태와 절연상태를 점검하고 있다.특히, 주배전반은 선내에 모든 전원을 공급하는 매우 중요한 전기설비로서 많은 전선이 여러 가닥 또는 큰 묶음으로 하여 주배전반 밖으로 나가기 때문에 주배전반 주위에 인화성 물질을 제거하고, 습기나 물의 침입이 되지 않도록 배전반 내부는 물론, 배전반 주변에 대한 점검을 철저히 하도록 하고 있다.2) 주배전반과 인접한 천정의 점검.정비이 선박은 당직실 안에 설치된 주배전반의 윗덮개(배전반 커버라고도 함)가 당직실 천정판에 맞닿아 있고 천정 내부에는 배전반으로부터 나온 수많은 전선들이 묶음(다발)모양으로 천정을 지나 기관실 각 기기로 공급되는 관계로 거미줄처럼 설치되어 있다.그러나 천정은 베니어판으로 시공되어 있어 운항 중 일부러 천정을 뜯어내지 아니하고는 천정 안에 설치된 수많은 전선의 상태를 확인하여 점검.정비를 할 수 없었다.3) 당직실 천정안의 해수관에 대한 점검.정비전술한 바와 같이 이 천정 안에는 천정 위 쪽에 설치된 화장실로부터 배출되는 위생해수관(Sanitary water pipe)이 설치되어 있으나 운항 중 이 해수관의 부식상태, 누수여부를 육안으로는 확인할 수 없는 구조로 되어 있다.그러나, 정비책임자인 기관장은 당직실 밖에서 이 천정 안으로 해수관이 연결되어 있는 것을 보고서도 이 관이 어떤 종류의 관인지 확인하지 아니하여 모르고 있었고, 자신이 천정 내 해수관 누수사고 경험이 없었다는 생각만 한 채, 정비기록 확인이나, 직접 천정내의 위생수관의 부식상태 등을 점검하지 아니하였다.비록, 이 해수관 상태를 점검하고자 할 경우에는 제조시부터 설치된 천정 베니어판을 제거해야 하는 작업이 선행되어야 하고 이 작업은 정비.관리책임자인 기관장이 운항 중 천정베니어판을 통과하여 해수가 떨어지거나 누수 흔적(자국)을 목격하기 전에는 직접 철거.점검하기가 매우 어려운 사항임은 사실이지만, 선박의 안전을 위하여 눈에 보이지 아니하는 취약부분에 대한 점검.정비는 정비계획을 세워 철저히 점검할 뿐만 아니라, 점검.정비기록을 유지해 나가야 할 사항으로 판단된다.4)화재 발화원가) 당직자가 화재 발생을 인지할 때 까지 기관실에는 주기관과 보조발전기 등 각종 기기들이 정상적으로 작동 중에 있었던 점나) 기관실을 비우고 기관실 윗 층에 있는 식당에 가 있던 기관실 당직자가 타는 냄새를 맡고 기관실로 내려올 때 당직실 안이 연기로 가득 찬 것과 문을 열자 화염과 열기, 연기가 나오는 것을 확인한 점다) 선장이 조타실에서 조선 중, 기관장이 침실에서 휴식 중 환풍기를 통하여 타는 냄새를 맡고 나온 점라) 당직자가 당직실을 비우기 전 까지 당직실에는 화기가 없었던 점마) 기관장이나 선박 소유자가 이 천정안의 전선이나 해수관에 대한 정기적인 점검을 한 사실이 없었던 점바) 당직실 천정 안에 수 많은 전선이 배선되어 있고 화장실로부터 내려오는 해수관이 함께 설치되어 있는 점사) 화재사고 후 천정 안에 있는 해수관이 부식되어 손가락이 들어갈 만큼 파공된 부위가 3군데 발견된 점과 해수관 중 위생수관의 부식이 타 관 보다 심한 점아) 화염, 연기, 유독가스가 주배전반으로부터 집중적으로 발생한 점을 고려하면<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641475"></img><span style="display:none;"> [208동원호 기관실 (당직실)][208동원호 기관실 당직실과 개방된 천정][208동원호 당직실 천정 안의 해수관 환풍관, 전선, 각목]</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641477"></img><span style="display:none;"> [208동원호 딩직실 천정 안,전선과 해수관][121동원호 당직실 천정 안의 환풍관, 위생수관, 전선/화재사고 후 촬영 ]</span> 당직실 천정안의 해수관이 부식되면서 쏟아져 나온 해수가 전선에 접촉되고 전선을 따라 주배전반으로 흘러 들어가면서 단락을 일으켜 발생한 단락열과 불꽃이 주변으로 빠르게 번졌다고 판단된다.5) 기관실 당직소홀 및 화재발견 지연기관실 당직 책임자인 기관당직사관이 당직실에서 당직을 철저히 수행하지 아니하고 기관실을 비우고 식당으로 올라가서 야식을 준비하는 바람에 화재를 신속히 발견할 수 없었다.만약, 평상시와 같이 당직을 수행하여 기관실 감시를 철저히 하였더라면 이 화재는 예방 또는 조기에 발견되었을 것이고 초기 진압도 가능하였을 것으로 판단된다.6)화재의 확산기관당직실 천정에는 전선이 거미줄처럼 설치되었고 이와 함께 환풍통, 각목, 베니어판 등이 설치되어 있어 화재 발생 시 환풍통을 통해 공급되는 산소와 타기 쉬운 목재, 전선피복 등으로 급속히 번졌다고 판단된다.또한 천정내의 전선과 주배전반 내부의 고무, 주배전반 뒤에 근접하여 설치된 벽의 인화성물질이 타면서 유독성 가스를 발생시켜 소화자가 당직실 안으로 신속히 진입할 수가 없었고 선장이 화재 진압조를 여러 조로 편성하여 투입하는 등 진압이 지연되면서 화재는 빠르게 확산 되었다고 판단된다.

나.사고발생 원인이 화재사건은 기관실의 당직실(Watch Room) 천정 내 노후.부식된 위생수관(Sanitary water Pipe)이 누수 되어 천정 내 전선과 주배전반 전선에 접촉되면서 발생한 단락시의 단락열과 불꽃이 베니어판 등 주위 가연성 물질에 옮겨 붙어 발생한 것이나 해수관에 대한 점검 소홀과 당직실을 비우고 외부에 나가 당직수행을 소홀히 하여 화재를 늦게 발견하여 신속하게 진압하지 못한 것도 일인이 된다.

3.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A이 사람은 제121동원호 선내 각 기기의 정비책임자인 기관장으로써 당직실 천정 내 해수관에 대한 점검을 철저히 하고 기관실 당직자가 책임의식을 갖고 당직에 철저히 임하게 하여 선박안전을 도모하도록 지도.감독을 철저히 하여야 함에도 천정 내 해수관 점검을 소홀히 하여 부식이 심한 상태로 운항하였고 기관실 당직자가 근무지를 떠나 기관실을 비워 화재를 발생하게 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.따라서, 이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 B이 사람은 제121동원호 1등기관사로서 선박안전을 위한 당직근무를 철저히 수행하여야 함에도 대리당직자를 세우지 아니한 채, 기관실(당직실)을 비우고 식당에 가서 야식을 준비하는 등 당직을 소홀히 한 관계로 화재를 발생하게 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.따라서, 이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 6급기관사 업무를 1개월 정지한다.

4.사고방지교훈가. 취약부분 점검.정비를 철저히 하여야 한다.선내 정비책임자인 기관장이나, 선박소유자(또는 공무감독)는 선내에 설치된 전선에 인접하여 해수관이 함께 설치된 당직실 천정같이 육안으로 점검.정비가 어려운 취약 부분은 정기적으로 개방.점검하고 보수기록을 유지하여야 한다.

나. 기관실 당직을 철저히 수행하여야 한다.기관실 당직자가 부득이 당직위치(당직실)를 떠날 경우에는 반드시 상사에게 보고하고 대리당직자를 세우는 등 안전관리를 철저히 한 다음 떠나야 하고 기관실 책임자는 당직자가 당직에 대한 책임의식을 갖고 충실히 임하도록 지도.감독하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 기관 당직실(Watch Room) 천정의 노후.부식된 위생수관(Sanitary water Pipe) 누수로 주배전반 전선이 단락을 일으켜 발생한 단락열과 불꽃이 주위 가연성 물질에 옮겨 붙어 발생한 것이나, 배관 점검과 기관실 당직을 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 B의 6급기관사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 A를 견책한다.