어선 제101씨월드호 폭발사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629399"></img><span style="display:none;"> 선 명제101씨월드호</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629401"></img><span style="display:none;"> 선 적 항부산광역시 서구 선박소유자(주)J 총 톤 수435.15톤 기관종류.출력디젤기관.956킬로와트 1기 해양사고관련자(주)J 직 명선박소유자 면허의 종류해당없음 사고일시2007년 2월 14일 14시 30분경(현지시각, UTC-4Hr) 사고장소남위 34도 54분 06초.서경 56도 12분 36초 해상(우루과이 몬테비데오항 제10번 부두 안벽)</span> 제101씨월드호는 1975년 4월 부산광역시 소재 부산조선공업(주)에서 건조.진수된 총톤수 435.15톤(L49.20×B9.00×D3.95m), 출력 956킬로와트인 디젤기관 1기를 장치한 부산광역시 서구 선적의 강조 원양채낚기어선으로 (사)한국선급으로부터 정기검사를 수검한 후 2009년 1월 15일까지 유효한 선박검사증서를 교부받은 바 있다.선미선교형(船尾船橋型)인 이 선박은 위에서부터 차례대로 선교갑판, 항해갑판, 상갑판, 하갑판 및 이중저 탱크를 갖고 있으며, 선교갑판에는 조타실이, 항해갑판에는 선원거주구역이, 하갑판에는 선수로부터 선수창고, 어획물처리실, 냉장.동결실(중간에 작업실이 있다), 식당과 조리실 등이, 하갑판과 이중저 탱크 사이에는 선수로부터 선수창, 1번어창, 2번어창, 3번어창 및 기관실 순으로 구획되어 있다.이 선박에 설치된 냉동기는 마이콤(Mycom)사 제조의 N62B형, 표준매분회전수 1,200, 용량 75킬로와트인 3대의 압축기(Compressor), 2대의 액분리기(液分離器), 2대의 응축기(凝縮機:Condenser), 2대의 고압수액기(高壓受液器), 2대의 암모니아 액체 펌프, 1대의 중간냉각기(中間冷却器, Intercooler), 저압수액기(低壓受液器), 축압기(縮壓氣:Accumulator), 보조수액기(補助受液器) 등으로 구성되며, 사용하는 냉매는 암모니아(NH3)이다.이 가스 압축식 냉동기의 대략적인 냉매순환사이클은 냉장.동결실(冷藏.凍結室)에서 증발작용을 마친 냉매가 저압수액기(低壓受液器)와 액분리기(液分離器:Oil Separator)를 통과하여 액체상태의 암모니아로 분리된 다음, 저단냉동기(低段冷凍機)에서 1단 압축하여 중간냉각기(中間冷却器, Intercooler)를 거쳐 다시 액화암모니아로 분리된 후, 고단냉동기(高段冷凍機)에서 고온고압상태로 2단 압축된 상태에서 응축기(凝縮機) 및 수액기(受液器)를 통과하여 액체상태로 된 후 다시 냉장.동결실(冷藏.凍結室)에서 팽창.증발하는 사이클(Cycle)을 이룬다.냉동기의 보호장치로는 과압방지를 위한 안전밸브(Safety Valve)와 냉동기 윤활장치의 유압이 낮아져 윤활작용이 안될 때 자동적으로 냉동기를 정지시키는 유압저하 보호장치(Oil Pressure Switch), 토출(吐出)측 압력이 이상 고압으로 될 때 냉동기를 자동적으로 정지시키는 이상고압 보호장치(High Pressure Switch) 등이 있다.이 선박의 저압수액기(低壓受液器:Low Liquid Refrigerant Receivers)는 응축기에서 응축한 액을 일시 저장하면서, 증발기 내에서 소요되는 만큼의 냉매만을 팽창밸브로 보내주므로 일종의 안전장치 역할을 한다.

따라서 수액기에는 안전변이 붙어있으며, 내부에는 가느다란 구리 그물눈(여과망)이 있어서 이물질이 냉매 조절 밸브에 들어가는 것을 막아 준다.또한 수액기 내부에는 공간의 여유가 있어야 하며 만액(滿液)된 상태는 위험하다. 수액기의 저장 능력은 냉매온도가 섭씨 32도 기준일 때 냉용적의 90%를 넘지 않도록 해야 하는데 보조수액기의 역할은 암모니아를 저장하여 두었다가 시스템에서 순환하는 암모니아가 부족할 때 보충하는 기능을 한다.

즉 어획량이 많을 경우 모든 어창에 적재할 어획물을 냉동시키려면 주수액기 용량으로 부족하므로 부족분을 채워 넣기 위하여 암모니아가스를 퍼지(Purge)시킬 때 퍼지한 암모니아를 보조수액기에 받아서 사용한다. 이 선박의 고압수액기의 용량은 1.5㎘이고, 보조수액기의 용량은 1.0㎘이다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629403"></img><span style="display:none;"></span> 따라서 이러한 보조수액기의 하부에는 보충수밸브, 드레인밸브가 있고, 상부에는 균압관밸브, 흡입밸브, 퍼지용 밸브, 안전밸브와 스톱밸브, 압력게이지 등이 부착되어 있으며, 안전밸브와 스톱밸브(균압관 밸브도 항상 열려 있어야 한다)를 항상 열어두어야 암모니아 가스의 기화로 압력이 증가하면(기준압력 21.5kg/㎠) 자동으로 가스가 배출되어 폭발이 방지된다.보조수액기는 실린더형식으로 2개의 오목한 반구 모양의 헤드(Head)가 달려있고, 대략적인 치수는 직경 약 1,500밀리미터 × 높이 약 1,900밀리미터 × 두께 약 15밀리미터이며, 냉동기실 좌측 격벽모서리와 선체외판 사이에 위치하였다.해양사고관련자 선박소유자 (주)J〔이하 ‘(주)J’라 한다〕는 2003년 말경 우루과이(Uruguay)국 몬테비데오(Montevideo)항에서 이 선박을 구입하여 그곳을 기지(基地)항으로 하여 포클랜드 연안에서 채낚기어업에 투입하였고, 어획한 오징어를 냉동하여 몬테비데오항에 하역하면 냉동된 오징어는 컨테이너를 이용하여 한국으로 운송된다.이 선박은 포클랜드 근해에서 오징어채낚기를 하여 오징어 약 296톤을 어획한 후 2007년 2월 13일 08시경(현지시각, UTC-4Hr, 이하 같다)에 몬테비데오항 10번부두에 접안하였고, 같은 날 09시 00분경부터 하역하여 약 100톤을 양하하였을 무렵인 같은 날 13시 00분경 하역노무자들의 파업으로 하역이 중단되었다.선장 B는 대기온도가 섭씨 32도가 되고, 언제 하역이 재개될 줄 몰라 기관장 C(망)로 하여금 냉동기를 가동하도록 지시하여 같은 날 18시 00분경부터 냉동기 2기가 재가동되었으며, 냉동기실 고기를 어창에 옮기고 냉동기실을 청소하기 위해 통풍기를 돌리면서 냉동기실 파이프 내의 암모니아 수액을 보조수액기에 퍼지(Purge)시켰다.냉동기를 기동할 때는 준비사항으로 먼저 냉각수 펌프를 가동시켜 응축기, 압축기, 유냉각기 등에 물이 공급되는지를 확인하고, 압축기의 토출밸브 등 고압계통의 모든 밸브가 열려 있는 것을 확인한 후에 압축기를 기동하여 유압의 상승과 압축기 실린더 내 압력 상승을 지켜보면서 흡입밸브를 서서히 열어 주어야 한다.냉동기를 운전하는 상태에서 하역대기 중, 냉동기실 냉동기 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨 있었는데 기관장 C(망)는 이러한 사실을 모르고 다음 날인 2007년 2월 14일 아침부터 1등기관사, 2등기관사, 기관부 선원 2명을 데리고 냉동기실에서 3번 냉동기 압축기(壓縮機:Compressor) 메인 베어링(Main Bearing) 교환 작업을 하고 있었다.이 선박이 몬테비데오항 10번부두에서 하역 대기 중 2007년 2월 14일 14시 30분경 보조수액기의 암모니아가 기화하여 고압이 발생하였으나 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨 있었기 때문에 자동으로 가스가 배출되지 아니하여 보조수액기가 폭발하였다.폭발된 보조수액기의 잔해 검사시 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨 있었고, 뒷면 용접선이 길이 약 1100mm × 폭 약 70mm 찢어져(중간에 최대 벌어진 곳은 약 20mm) 있는 것이 발견되었으며, 안전밸브는 폭발사고 후 우루과이 엔지니어 단과대학에서 실험한 결과 21.5Kg/㎠에서 정상으로 작동되었다.이 폭발사고로 냉동기실에서 작업하던 기관장을 포함한 선원 5명이 암모니아가스에 의하여 질식사 하였으며 선원 1명이 부상을 입었다.한편, 2004년 4월 10일 02시 00분경 부산광역시 선적의 원양채낚기어선인 제201성경호에서 몬테비데오항에 입항.계류 중 보조수액기의 암모니아가스가 누출.폭발 하는 사고가 발생하였는데 (주)J 대표자 A는 이러한 사실을 선박에 알려주었지만 구체적인 대책은 세우지 아니하였다.

2.증 거가.증거세목1)주우루과이동방공화국 대사 작성의 선박사고(제101씨월드호) 보고 사본2) 국토해양부 해양안전종합정보센터장 작성의 “원양어선 제101씨월드호 폭발”사고 보고(1차 및 2차) 각 사본3)선박소유자 (주)J 선박관리과장 D에 대한 조사관 질문조서4)선박국적증서, 선박검사증서, 어업허가증, 선원명부 각 사본5)일반배치도, 암모니아 냉동시스템 파이프 도면 각 사본6) 조선기사 에두라르도 골드스타인(Eduardo Goldsztejn) 작성의 정밀검사 및 수리에 관한 보고서7) 선장 B에 대한 조사관 질문조서8) 선장 B 작성의 사고경위서 사본9) 선박소유자 (주)J 대표자 A에 대한 조사관 질문조서10) (사)한국선급회장 발급의 선급검사보고서 일체(선체건명서 포함) 사본11) 검사원 마르셀로 스트라타(Marcelo Strata) 작성의 검사보고서(영문) 사본12) 부산해양경찰서장 작성의 수사결과보고, 진술조서(3등항해사 E, 냉동기 기사 F) 각 사본13) 해양사고관련자 선박소유자 (주)J 대표자 A에 대한 심판조서14) 냉동기 수리기사 F에 대한 증인신문조서나.증거설명1)사고발생일시 및 장소는 선장 B에 대한 조사관 질문조서, 주우루과이동방공화국 대사 작성의 선박사고(제101씨월드호) 보고, 국토해양부 해양안전종합정보센터장 작성의 “원양어선 제101씨월드호 폭발”사고 보고(1차 및 2차) 중 일치된 기재에 의하여2)제101씨월드호의 제원, 도입경위, 기지항, 냉동기의 제원, 냉동기 운전.정지절차, 어획량, 몬테비데오항 입항.하역 경위, 기상상태, 선원의 사망 및 부상 등은 위 증거세목 중 각각에 부합하는 진술기재 및 기재사실에 의하여3)이 선박의 상.하부구조, 보조수액기의 각 밸브 등에 관한 사실은 일반배치도와 암모니아 냉동시스템 파이프 도면 중 도시에 의하여4)냉동기 중 보조수액기의 위치, 크기, 역할, 안전밸브의 기준압력, 적절한 최고 충전량, 총용량 등에 관한 사실은 (주)J 대표자 A의 심판정에서의 진술과 이 사람에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재, 냉동기사 F의 심판정에서의 진술과 이 사람에 대한 부산해양경찰서 진술조서 중 기재를 종합하여5) 사고 전날 하역노무자들의 파업으로 하역이 중단된 경위, 냉동기의 재가동, 냉동기실의 청소 및 냉동기실 파이프 내 암모니아 수액을 보조수액기에 담았다는 사실 등은 (주)J 대표자 A의 심판정에서의 진술과 이 사람에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재, 선장 B에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재와 경험칙을 종합하여6) 냉동기를 운전하는 상태에서 하역대기 중, 냉동기실 냉동기 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨 있었는데 기관장 C(망)은 이러한 사실을 모르고 다음 날인 2007년 2월 14일 아침부터 기관사 등 4명을 데리고 냉동기실에서 3번 냉동기 압축기(壓縮機:Compressor) 메인 베어링(Main Bearing) 교환 작업을 하고 있었다는 사실은 이 사고의 결과 냉동기실에서 5명이 질식사 하였고, 그 중에 냉동기의 책임자인 기관장이 포함되어 있다는 점 등에 의하여7) 폭발된 보조수액기의 잔해 검사시 뒷면 용접선이 길이 약 1,100mm× 폭 약 70mm 찢어져(중간에 최대 벌어진 곳은 약 20mm) 있는 것이 발견되었으며, 안전밸브는 폭발사고 후 우루과이 엔지니어 단과대학에서 실험한 결과 21.5Kg/㎠에서 정상으로 작동되었다는 사실은 조선기사 에두라르도 골드스타인(Eduardo Goldsztejn) 작성의 정밀검사 및 수리에 관한 보고서 중 기재, 냉동기사 F의 심판정에서의 진술 등을 종합하여8) 제201성경호의 보조수액기 폭발과 관련하여 선박소유자 (주)J 대표자 A가 취한 조치에 관한 사실은 이 사람의 심판정에서의 진술과 이 사람에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재를 종합하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목 및 나목에 해당한다.

가.원인고찰어획물을 양하 중 양하작업의 중단으로 냉동기를 운전하게 되었고, 암모니아 냉매의 일부를 회수하여 보조수액기에 충전한 사실, 냉동기실에서 기관장을 비롯한 기관부 핵심 요원들이 모두 냉동기 수리작업을 하고 있는 상태에서 보조수액기가 폭발하였다는 점, 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨 있었다는 사실, 폭발사고 후 우루과이 엔지니어 단과대학에서 안전밸브를 실험한 결과 21.5Kg/㎠에서 정상으로 작동되었다는 사실 등을 미루어보아 이 폭발사고는 보조수액기의 암모니아 냉매가 허용용량 한계를 넘지 아니하였다고 하더라도 비교적 많이 충전된 상태에서 냉매의 팽창으로 용기 내 압력이 높아질 때, 안전밸브를 통하여 가스가 자동적으로 배출되어야 하는데도 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 밝혀지지 아니한 이유로 잠겨 가스가 배출되지 아니하자 폭발하면서 가장 약한 부분인 용접부가 찢어지는 사고가 발생하였다는 점을 종합하면, 사고 발생의 직접적인 원인이 안전밸브가 작동할 수 없게끔 스톱밸브가 잠겨 있었기 때문이라는 점은 의심의 여지가 없다.하지만, 이 사고와 같이 많은 인적, 물적 피해를 불러 올 수 있는 안전밸브와 연결된 스톱밸브의 조작은 기기 담당자 또는 책임자를 제외하고는 엄격하게 금지되어야 하는 것인데도 밝혀지지 아니한 이유로 잠겨 엄청난 결과를 초래하였다.이와 같은 어처구니없는 사태는 평소 선원들에게 냉동기의 안전 운전과 암모니아 냉매의 위험성 등에 대하여 충분하게 교육하고 홍보하지 아니하는 등 선내 안전관리가 소홀하였다는 증거이다.

나.사고발생원인제101씨월드호 기관장, 1등기관사, 2등기관사 및 기관부원 2명이 모두 냉동기실에서 냉동기 압축기 수리작업을 하던 중 보조수액기가 폭발하여 이들 5명이 질식사하는 사고가 발생하였다.즉, 이 사고로 냉동기 수액기의 안전밸브를 조작할 수 있는 핵심 요원들이 모두 수액기의 폭발로 목숨을 잃게 되었는데 핵심요원들이 냉동기 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브를 잠가놓아 사고가 발생하였다고는 무리한 추론이 되며, 핵심요원을 제외한 누군가가 밸브의 중요성을 모르고 잘못 조작하여 이 사고가 발생하였다고 추론하는 것이 이치에 합당하다고 할 것이다.따라서 이 사고는 냉동기의 안전 운전과 암모니아 냉매의 위험성 등에 대한 체계적이고 구체적인 안전관리가 이루어지지 아니하여, 밝혀지지 아니한 이유로 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨 보조수액기 내의 팽창한 암모니아 가스가 안전밸브의 부작동(不作動)으로 밖으로 배출되지 못하자 폭발을 일으켜 가장 취약한 부분인 용접부가 찢어지면서 유독한 암모니아 가스가 누출되어 현장에서 수리작업을 하던 선원 5명이 암모니아 가스에 의하여 질식사한 것이다.

4.해양사고관련자의 행위해양사고관련자 (주)J(대표자 A)는 이 선박을 소유.운항하는 회사로 선내 냉동기의 안전 운전과 암모니아 냉매의 위험성 등에 대한 체계적이고 구체적인 안전관리를 하여 폭발사고를 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고 냉동기 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 밝혀지지 아니한 이유로 잠겨 보조수액기가 폭발하는 사고가 발생하게 된 것은 이 회사의 과실로 인정된다.해양사고관련자 (주)J(대표자 A)의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 이 회사에 대하여 시정을 권고한다.

5. 사고방지교훈가. 선박소유자 또는 선박운항자는 냉동기 운전 및 관리업무의 수행에 대한 체계적 절차를 마련하여 시행할 책임과 의무가 있다.

나. 고압가스의 안전밸브는 항시 열려져 있어야 하는데도 이를 닫은 채 방치한 것은 선내 안전관리가 소홀하였다는 것을 의미하므로 주기적인 교육과 홍보가 필요하다(이런 종류의 밸브 손잡이에 "항상 열어둘 것" 등으로 표시하는 방법도 추천할 만하다). 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 폭발사건은 선내 안전관리 소홀로, 항상 열려져 있어야 할 냉동기실 암모니아 보조수액기의 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 잠겨, 자동으로 배출되지 못한 가스로 내부 압력이 상승하여 발생한 것이다.해양사고관련자 (주)J에 대하여 시정을 권고한다.

《권고서》부해심 제2008-039호어선 제101씨월드호 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629397"></img><span style="display:none;">해양사고관련자(주)J</span> 귀사는 어선 제101씨월드호의 선박소유자 겸 운항자로서 이 선박을 운항 중 2007년 2월 14일 14시 30분(현지시각, UTC-4Hr)경 우루과이 몬테비데오항 제10번 부두 안벽인 남위 34도 54분 06초.서경 56도 12분 36초 해상에서 이 선박이 접안 하역대기 중, 냉동기 보조수액기가 폭발하여 선원 5명이 질식사하고 1명이 부상하는 사고가 발생하였습니다.이 사고는 냉매의 팽창으로 용기 내 압력이 높아질 때, 안전밸브를 통하여 가스가 자동적으로 배출되어야 하는데도 안전밸브와 연결된 스톱밸브가 밝혀지지 아니한 이유로 잠겨 가스가 배출되지 못하자 폭발하였다는 점에서 폭발의 직접적인 원인에 대하여 의심의 여지는 없으나, 근본적으로 선내 냉동기의 안전 운전과 암모니아 냉매의 위험성 등에 대한 체계적이고 구체적인 안전관리를 소홀히 한 것이 이 사고의 인적 원인이 된 것으로 인정되는 바, 향후 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 냉동기의 안전운전과 냉매의 위험성에 대하여 철저한 지도ㆍ감독 등 선박안전관리방법에 대한 시정이 필요하다고 판단됩니다.따라서 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 의하여 시정을 권고하니 적극 시정하여 주시기 바랍니다.2008년 8월 5일부산지방해양안전심판원심판장 심판관

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