해양안전 특별행정심판

어선 삼성호 기관손상사건

핵심 요약

요지

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판청구한 사건임.관여조사관 Q

이유

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665125"></img><span style="display:none;"> 선 명삼성호 선 적 항서귀포시 선박소유자B</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665127"></img><span style="display:none;"> 총 톤 수29.00톤 기관종류.출력디젤기관.570마력 해양사고관련자AB 직 명선장선박 소유자 겸 기관장 면허의 종류6급항해사 소형선박조종사 사고일시2009년 2월 3일 11시 00분경 사고장소북위 33도 20분 00초.동경 126도 23분 00초(제주특별자치도 제주시 우도 남동방, 약 23마일 해상)</span>가.

선박의 제원삼성호는 2002년 7월 26일 전남 목포시 소재 J조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 29.00톤, 길이 20.65미터, 너비 4.87미터, 깊이 1.89미터의 강화플라스틱(FRP)조 근해 연승어업에 종사하는 어선이다나. 선박의 소유와 당직형태이 선박은 해양사고관련자 선박 소유자 겸 기관장 B(이하 "기관장 B“이라 한다.)의 소유로 되어 있고, B의 친형인 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”이라 한다.)가 선장으로 승무하여 운항 중엔 선장이 조타실에서 조선 및 조업 지휘를 하고 기관실 당직업무는 기관장 B가 담당하고 있으나, 조업 중에는 갑판에 나가 조업을 돕고 있는 형태로 운항하고 있다.

다. 선박의 주기관 제원과 운항 개시이 선박의 주기관은 이 선박이 건조되던 2002년 7월경 다른 선박에서 사용하던 중고품의 주기관[제조자 얀마(Yanmar), 출력 570마력, 제조번호 6LAS-200801, 예비검사일:2002.4.19]이 거치되고 2002년 8월 2일에 제조 및 최초정기검사를 받은 다음 운항을 시작하였다.

라. 주기관(크랭크샤후트 관련) 사고 및 검사 이력<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665129"></img><span style="display:none;">번호시기주 사고 내용사고 후 교체 관계검사 관계 (선박안전기술공단)비 고12002.8.2 중고 기관 거치(제조번호: 6LAS200801)제조 및 최초검사570마력 22005.2.3크랭크샤후트 소착,기존 기관 철거후 중고기관(제조번호:6LAS950918)으로 교체,교체 후, 검사 받지 아니하고 운항“32005.2.20크랭크샤후트 절단,실린더블럭 손상,폐기전회(2005.2.3) 손상되어 철거한 최초기관(제조번호:6LAS 200801)으로 다시 교체2005.3.11임시검사(2005.2.3에 교체된 기관이 그대로 거치된 것처럼 합격시킴“42005.10.31 교체사실 없음1종검사(주기관 교체한 것으로 합격시킴) 52007.8.7 “2회정기검사(2005.3.11에 새기관으로 교체한 것으로 합격 시킴) 62009.2.3크랭크샤후트 소착중고 크랭크샤후트로 교체임시검사(2009.2.12)570마력72009.2.20크랭크샤후트 절단 중고 크랭크샤후트로 교체검사 안 받음“82009.4.5크랭크샤후트 절단 “ 92009.4.15 새 기관으로 교체임시검사608마력</span> 상기 표와 같이 안전이 검증되지 아니한 주기관은 계속하여 손상사고가 발생하였고 선박검사를 통한 온전한 검증이 이루어 질 수 있는 기회가 세 번씩이나 있었음에도 선박안전기술공단 제주지부 검사원들은 실제로 정확한 현장검사를 하지 아니한 채, 전회 검사내용만 옮겨 적는 식으로 검사에 합격시킴으로서 검증기회를 잃어버렸다.

마. 주기관 취급 및 운전 상태이 선박의 주기관은 손상되었던 부분에 대한 안전성이 검증되지도 아니한 채, 운항을 하게 된 연고로 크랭크샤후트와 추진축계의 연결.평형(Alignment)의 부조화(不調和), 기관의 각 부분, 특히, 출처 불분명에 장기 사용한 오일펌프, 크랭크샤후트 등이 과 마모되고 재질이 피로한계에 도달하는 등 손상 위험이 계속하여 증가되는 상황하에 사용되고 있었으나, 선장 A와 기관장 B는 이를 알지 못한 채, 운항하였다.이 선박에는 상기 원인과 주기관에서 마찰력이 큰 크랭크샤후트와 메탈베어링 간의 유격 과다로 생성되는 금속분 등의 이물질로 윤활통로가 장애를 받아 윤활유 압력이 점점 저하(低下)되고 있었으나, 선장과 기관장은 조타실에 설치된 경보장치의 취급을 소홀히 하여 이 장치가 고장난 상태를 모르는 가운데 운항한 관계로 압력 이상 시 경보를 발하지 아니하여 주기관을 정지하거나 회전수를 낮추는 등의 안전조치를 취하지 못하였다.

바. 사고의 경위선장 A와 기관장 B는 자신들을 포함한 선원 9명과 함께 이 선박에 승무 하고 조업지인 성산포 앞 우도 남동방 해상을 향하여 2009년 2월 1일 10시 00분경 서귀포항을 출항, 항해하여 같은 날 조업지에 도착, 투.양망을 반복하며 조업하였다.선장 A가 조타실에서 조선 및 조업지휘를 하고 기관장 B는 조업 중 기관당직에 임하지 아니하고 갑판에 나가 조업을 돕고 있던 중이던 같은 달 3일 11시 00분경 북위 33도 20분 00초.동경 126도 23분 00초, 제주특별자치도 서귀포시 우도 남동방, 약 23마일 해상에서 주기관이 갑자기 정지되는 것을 알았다.기관장 B는 즉시 기관실로 가서 정지된 주기관을 살펴보고 외관상 아무런 이상을 발견하지 못하자 플라이휠을 돌려 주기관을 회전시켜 보고자 하였으나, 움직이지 아니하자 고장으로 판단하였다.선장 A는 제주어업정보통신국에 구조요청을 하였고, 현장에 도착한 제주해양경찰서의 경비정에 의하여 같은 날 23시경 서귀포항으로 피예인 입항하였다.당시 사고해역은 맑은 날씨에 북동풍이 초속 6~9미터로 불고 파고는 약 2.0미터로 일었다사.

피해와 수리.교체사고 후, 이 주기관은 서귀포시에 소재한 수리업소 K기공에 의하여 철거.분해결과, 크랭크샤후트, 메탈베어링 등이 손상된 것으로 확인되었으며, 기관장 B는 수협공제보험제주지부로부터 수리비로 보상받은 보험금 약 4천5백만원으로 피스톤, 실린더라이너, 메인베어링 등의 소모성 부품은 새것으로 교체하고 크랭크샤후트는 중고품으로 교체하였으며, 2009년 2월 5일 선박안전기술공단 제주지부에 주요 부품교체에 따른 임시검사를 신청하였다.수협공제보험제주지부는 정확한 사실을 조사하거나 관련규정에 따른 적절한 조치없이 2005년 2월 3일 사고로 인하여 이미 보험으로 폐기.처리된 주기관이 다시 설치되어 운항 중 발생한 주기관 손상사고에 대하여 상기 보험금을 지급하였다.

아. 사고 이후 검사와 연속사고선박안전기술공단 제주지부에서는 주요 부품교체에 따른 임시검사를 집행하면서 수리업소에서 신청한 사용기간 및 출처 불분명의 중고 크랭크샤후트에 대한 예비검사를 자분탐상방법(일명 칼라체크라 함)에 의한 검사만을 간단히 실시하여 예비검사 합격증을 교부한 다음 2009년 2월 12일 임시검사를 마치고 검사에 합격시켰다.뿐만 아니라, 선박안전기술공단 제주지부는 상기 임시검사 집행 시 주기관을 교체하지도 아니하였음에도 2005년 2월 20일경 이 선박으로부터 운전 중 크랭크샤후트가 절단되고 실린더블럭이 손상되어 폐기된 주기관(제조번호 6LAS-950918)이 다시 이 선박에 거치되어 있는 것으로 임시검사보고서(2009.2.12)를 작성.검사에 합격시겼다.이 후, 불과 약 8일간 운항 중이던 2009년 2월 20일 또 다시 크랭크샤후트가 절단되는 큰 사고가 발생하였고 기관장 B는 K기공에 다시 교체를 요구하여 출처가 불분명함은 물론, 검증이 전혀 안된 중고 크랭크샤후트로 교체하였으며, 정상적인 검사를 받지 아니한 채 운항에 투입하였다.이 주기관은 약 1개월 후인 같은 해 4월 5일 제주도 근해에서 운항 중 크랭크샤후트가 또 다시 절단되는 큰 사고가 발생하자 기관장 B는 K기공에 재 교체를 요구, 보험 수리비 약 4천5백만원을 되돌려 받아 커민스 608마력 새 주기관으로 신환, 선박안전기술공단 제주지부에 임시검사를 신청.합격(2009.4.15)후 운항을 재개하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가. 원인의 고찰1) 주기관(크랭크샤후트)의 연속적인 사고 발생과 검사주기관은 운항 중 소모성 부품 교체, 주요부품의 검사를 포함한 정기적인 보수.점검을 통하여 사용하는게 보편적이며, 크랭크샤후트 절단사고는 자주 발생하지 아니하지만 발생시는 대형사고로 분류 될 정도로 큰 사고라 할 수 있다.그러나, 이 선박의 주기관은 건조시부터 사고 발생가능성이 내포된 채, 운항에 투입되었다고 할 만큼 같은 내용의 사고가 연속적으로 발생한 사실을 보이고 있다.주기관의 관리.책임자인 선박 소유자 겸 기관장도 사고 발생일.내용을 기억하기 힘들만큼 계속하여 많은 사고가 발생(사실의 표 참조)하였으며 특히, 사고부분이 주기관에서 가장 중요하다고 할 크랭크샤후트의 큰 사고(소손, 절단)임을 나타내고 있다.이에, 크랭크샤후트에 대한 손상사고 및 검사관계를 검토해 본다.가) 크랭크샤후트(Crank shaft) 작동과 손상주기관 부품 중 실린더 내부에서 작동하는 피스톤의 상하 왕복 운동력을 회전력으로 전환하여 추진력을 발생시키는 추진축(Propeller shaft)에 전달하는 중요한 부분이 크랭크샤후트 인바, 이 부위에는 기관에서 가장 큰 하중과 운동력(마찰력, 비틀림 응력 등)이 발생하기에 제조시는 물론, 검사시에도 특별한 점검이 요구되는 부분이다.만일, 운전 중 이 크랭크샤후트가 균열되거나 과 과모가 되면 메인 및 컨넥팅 베어링과의 소착은 물론, 심지어는 크랭크사후트가 절손되는 큰 사고가 발생하며, 이 때는 주변기기 특히, 몸체인 실린더블럭까지도 손상시키는 대형사고로 진행된다.나) 크랭크샤후트의 손상(절단 등) 원인끊임없이 왕복운동과 회전운동을 반복하며 큰 하중.마찰력과 비틀림진동응력을 받고 있는 크랭크샤후트는 운전 중 절단.균열.소착 등의 손상이 발생하는데 주 원인은 다음과 같다.

(1) 제조시의 재질 불량(2) 운전 중 비틀림진동의 과다와 개폐작용(Deflection)에 의한 한계치 초과(3) 운전 중 과대한 마찰력과 윤활 불량(4) 윤활불량 시 메인.핀 베어링과의 손상(소착)에 의한 재질 변화(5) 위험 회전수(Critical speed) 내에서의 장기간 운전(6) 설치 시 축계와의 중심선(Alignment) 조정불량(7) 과 마모와 피로한계에 달한 노후다) 사고로 폐기된 주기관 재 사용모든 기관이 사고가 발생했다 하여 전혀 재 사용할 수 없는 것은 아니다.

그러나, 크게 손상되었던 주기관을 다시 사용할 때에는 안전을 위하여 관련 규정에 따라 철저한 검사[특히, 주기관의 크랭크샤후트는 이에 대한 검사만 전문적으로 하는 전문검사기관(업소)가 있을 정도로 특별한 점검(재질 피로한계, 강도, 균열상태, 마모도, 평형 등)을 하여 검사보고서를 작성.제출함]를 한 후, 사용하도록 되어 있으며, 해상에서는 이미 잘 알려져 있는 검사방법에 속한다.그럼에도 불구하고 이 선박은 크랭크샤후트 손상사고가 발생하자 손상된 것을 철거하고 상기와 같은 검증을 거치지 아니한 즉, 사용시간 및 출처를 알 수 없고 검사 받지 아니한 중고품으로 교체.사용하였다.라) 검사 소홀(1) 선박용 물건(주기관 등)에 대한 검사 신청.집행 시 반드시 이행하여야 할 전회 검사기록과 현장을 철저히 확인하지 아니함으로써 검증이 되지 아니한 노후.불량한 주기관이 거치된 채, 운항하는 결과를 초래하였다.

(2) 실제로 선박에 승선하여 주기관 각 부위의 검사를 철저히 집행하여야 함에도 검사원 4명이 검사하는 과정에서 전회 기록만을 그대로 베끼는 정도의 허술한 검사를 했을 뿐만 아니라, 이 선박에 설치되어 있지도 아니한 주기관이 설치되어 있는 것처럼 검사보고서를 작성하는 바람에 선박 소유자도 이력을 파악하지 못함은 물론, 이 건 사고의 원인규명에 지대한 장애를 주었다.한 명의 검사원이라도 현장 확인을 포함한 정확하고 철저한 검사를 하였더라면 사전에 검증이 안 된 불량 주기관이 설치.운항되어 발생하는 사고를 예방할 수도 있었다는 아쉬움이 있다.2) 주기관 윤활계통 점검.정비해상에서 기관이 원활한 운전을 하기 위한 여러가지 조건 중 정확한 윤활은 가장 중요하다 할 수 있다.

이 윤활계통에 이상이 있으면 각 작동.마찰부위에 건마찰로 인한 손상을 가져와 주기관이 운항 중 정지되는 사고가 발생하기에 주기관 각 부위 특히, 운항 중 크랭크샤후트 베어링의 정비 및 교환, 오일펌프 작동상태, 오일파이프의 누유여부 등에 대한 철저한 점검은 매우 중요하다.가) 경보장치상기 계통의 점검.정비를 철저히 하여도 운전 중 내적으로 발생하는 오일펌프와 크랭크샤후트 핀의 과 마모, 윤활유 점도 상승, 윤활계통의 누유 등으로 인한 계통내의 이상(압력 저하, 이물질 혼입 등)은 쉽게 점검되지 않는다.

운전 중 압력저하로 발생하는 사고를 예방하기 위하여 이에 대한 보완장치가 마련되어 있는바,355마력의 기관을 장치한 이 선박에는 2002년 선박 건조시 부터 윤활유 압력이 위험범위로 감소될 시 신속한 안전조치를 취하기 위하여 경보장치가 설치되어 있다.나) 정비.점검 소홀기관 관리자는 운항 중 조타실에 설치된 경보장치가 정상적으로 작동될 수 있도록 항상 점검.정비를 철저히 하여야 한다.그러나, 기관장은 이 장치를 충분히 이해하고 있지 못하여 정상작동 여부를 철저히 점검하지 못하였고 기관실을 비우고 갑판에 나가 있는 동안 조타실에서 동 장치를 보며 조선하는 선장에게도 정확한 사용법을 알려 주지 못하였다.결국, 운전 중 윤활불량이 되어 윤활유 압력이 위험 범위까지 내려가고 있었으나, 이 장치의 고장으로 사전에 안전조치를 취하지 못하였다.3) 소결론상기 상황과 이 주기관이 검사없이 운항한 사실, 운항 중 크랭크샤후트에 대한 손상.절단사고 연속발생, 크랭크샤후트의 과 마모량에 대한 측정표, 크랭크축에 대한 비틀림진동응력의 기술적 사항 등을 고려하면, 이 사고는 근본적으로 사용기간 및 출처가 불분명하고 사고 전력이 있으나 검증이 안 된 노후.불량기관을 다시 설치한 것과 설치 시 정확한 중심조정(Alignment)없이 거치되어 장기간 과도한 비틀림 응력을 받는 상황하에서 사용 중 재질피로 및 강도가 쇠약하여 과 마모 됨으로 발생되는 금속분(粉)이 통로에 장애를 주었고 메탈베어링과 크랭크샤후트 핀과의 유격(Oil clearance)이 커지며 적정량의 윤활유가 공급되지 아니하는 윤활불량이 함께 어우러져 크랭크샤후트가 손상(소착)되어 운전이 불가능하게 되는 사고를 발생시켰다고 판단된다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 크랭크샤후트 손상사고로 인하여 철거된 주기관을 규정된 검사를 받지 아니한 채, 다시 설치하고 운항 중 노후.피로한계에 달하고 과 마모 등으로 인한 부품의 신뢰도가 감소된 크랭크샤후트와 메탈베어링 간 윤활장애를 일으켜 윤활유 압력이 저하되면서 크랭크샤후트가 손상(소착, 燒着)되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A이 사람은 이 선박의 선장으로서 운항 중 기관장으로 하여금 철저한 기관당직에 임하게 하고 조타실에서 운항 중 경보장치에 대한 감시를 철저히 하여 사고예방에 힘써야 하나, 이를 소홀히 하여 이 기관손상사고가 발생케 한 것은 이 사람의 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 견책한다.

나. 해양사고관련자 B이 사람은 이 선박의 소유자 겸 기관장으로서 선박 운항 중 철저한 기관당직에 임하여 기관실 당직에 임하여야 함에도 이를 이행하지도 아니하고 주기관 경보장치에 대한 점검을 소홀히 하여 운항 중 작동되지 아니하게 한 것과 주기관 등 주요 부품을 교체후에는 선박안전기술공단에 검사.신청하여 주기관의 정확한 검사 및 시운전을 시행한 다음 검사에 합격하여 운항하여야 함에도 이를 소홀히 하여 이 기관손상사고가 발생케 한 것은 이 사람의 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 소형선박조종사 업무를 1개월 정지한다.

4. 개선조치 요청가. 선박안전기술공단1) 임시검사 미 수검 운항선박에 대한 조치선박 소유자가 주기관(중고기관 포함)을 교체하거나 주요부품을 교환한 경우에는, 선박안전법의 규정에 따라 임시검사를 신청하여 성능 및 시운전 검사를 받아 합격한 후, 운항을 하여야 하는 바, 선박안전기술공단 제주지부는 이러한 규정을 어기고 운항중인 선박을 지적해 내지 못하였다.비록, 무단으로 운항하는 선박을 적발.시정하는 것이 현실적으로 한계가 있다 할 것이나, 검사업무에 대한 안내 및 홍보를 통한 방법과 검사신청 및 절차에 대한 개선책을 마련하여 안전이 검증되지 아니한 선박이 임의로 운항하는 일이 없도록 할 필요가 있다고 판단된다.2) 예비검사제도 개선출처가 불분명한 중고 또는 손상되어 폐기처분한 기관에 대한 예비검사를 다시 신청하여도 제조검사에 준하는 검사(선박용 물건에 대한 재질.강도.피로한계 등을 검증)를 정확히 할 수 없는 현실에서는 향후, 부적절한 선박용 물건(주기관 등)이 선박에 설치되는 것을 완전히 예방하기는 어렵다고 사료되나, 중고기관 특히 크랭크샤후트의 재질, 강도, 피로한계, 평형, 과 마모 등을 검정할 수 있는 관련규정을 보완하거나 선박안전이 확보될 수 있도록 적절한 개선책이 필요하다고 판단된다.3) 검사원에 대한 지도.감독 철저선박검사에 임하는 검사원들은 먼저 전회(前回)의 검사사항을 조회.확인하여 현재 탑재된 주기관이 검사보고서에 기재된 주기관과 일치하는가를 확인하고 현장에서는 주기관이 서류상 내용과 동일한지 여부를 직접 확인.검사하고 있다.그러나, 삼성호가 2002년 8월 제조검사 이후 2005년 2월부터 사고가 발생하고 이후 2009년 2월 12일 까지의 검사 기간 중 무려 4번의 검사기간을 거치면서도 이 선박에 거치된 주기관이 검사보고서와 다름은 물론, 사고 전력이 있고 안전성이 검증되지 아니한 노후.불량 주기관이 거치되어 있었어도 한 번도 선박검사를 제대로 집행하지 아니하였다.또한, 검사 집행 시 이를 시정 하기보다는 오히려 선박에 거치되지도 아니한 주기관이 거치된 것처럼 사실과 다른 보고서를 작성하는가 하면, 정확한 검사 없이 계속하여 전회의 기록만 답습하는 방법으로 검사보고서를 작성하는 바람에 검증이 안 된 노후.불량 주기관이 유통.운항되는 것을 막지 못함으로 연이어 대형사고가 발생하는 원인을 제공하는 결과를 초래 하였다고 판단한다.이에, 선박과 해상안전을 위하고 향후, 이러한 일이 재발하지 아니하도록 하기 위하여는 소속 검사원들의 검사업무에 대한 철저한 지도.감독 등 개선책이 필요하다고 판단된다.따라서, 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조의2 규정에 따라 선박검사를 맡고 있는 선박안전기술공단에 상기 사항에 대하여 적절한 조치를 취하도록 개선을 요청한다.

5. 사고방지교훈가. 선박의 주기관을 교체하면 반드시 안전성을 검증받기 위한 선박검사를 실시하고 검사에 합격한 후에 운항을 하여야 한다.

나. 운항 중 주기관의 윤활유 경보장치에 대한 점검.정비를 철저히 하여 정상적인 작동하에서 운항이 되도록 하여야 한다.

다. 선박검사 집행 시 전회 검사사항.변경내용, 정상부품의 교환 여부, 현장검사 등을 통한 철저한 검사를 하여야 한다.

라. 사고 전력.폐기처분된 선박용 물건(주기관 등)이 재 사용되지 아니하도록 하거나 재 사용 시 제조검사에 준하는 규정된 검사를 집행하는 등 개선책이 수립.시행되어야 할 것이다.

마. 수협중앙회에서는 사고선박에 대한 관리를 철저히 하여 폐기.처분된 선박용 물건(주기관 등)이 무단으로 선박에 재 거치되어 안전운항을 저해하는 일이 없도록 하고, 사고내용을 선박안전기술공단에 통보하는 대책을 강구할 필요가 있다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 기관손상사건은 손상사고로 인하여 철거된 주기관을 검사받지 아니한 채, 다시 설치하여 운항 중 부품의 신뢰도가 감소된 크랭크샤후트와 메탈베어링 간 윤활장애를 일으켜 크랭크샤후트가 손상(소착, 燒着)되어 발생한 것이다.해양사고관련자 B의 소형선박조종사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 A를 견책한다.

별지

《개선조치요청서》목해심 제2009-40호어선 삼성호 기관손상사고<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665123"></img><span style="display:none;">피 요청인선박안전기술공단(이사장C) </span> 귀 공단에서 검사를 받고 운항중인 제주특별자치도 서귀포시 선적 어선 삼성호에서 2009년 2월 3일 기관손상사고가 발생하였으며, 사고 후 이 선박은 귀 공단에서 선박검사를 받고 운항을 하다 또 다시 크랭크샤후트가 절손되는 큰 사고가 발생하여 결국 주기관을 신품으로 교체하고 운항하고 있습니다.이 사건은 선박 소유자 겸 기관장이 선박검사 수검 및 점검.정비를 소홀히 한 것으로 말미암아 발생하였지만 근본적으로 이러한 사고가 발생한데에는 귀 공단의 검사원들이 철저하게 검사를 하지 아니하여 사용기간 및 출처 불분명에다 사고 전력이 있는 주기관에 대한 검증이 철저하게 이루어 지지 아니한 것도 일부 원인이 된 것으로 판단 되었습니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 귀 공단에서는 다음 사항의 개선 조치가 필요하다고 판단됩니다.

1. 예비검사 시 타 선박에 설치되어 장기간 사용되던 사용기간 및 출처 불분명의 중고기관에 대한 재질, 강도, 마모도 등의 검사를 철저히 하기위하여 예비검사 및 선박검사 신청 시 신청자로부터 출처증명, 선박이력 제출, 각 지부에서 실시한 예비검사 자료의 본부 및 각 지부 공유 등 예비검사 제도에 관한 개선방안 마련2. 소속 검사원들에 대하여 정확한 현장검사 집행, 허술한 검사보고서 작성.발급 예방 등 검사업무에 만전을 기할 수 있도록 지도.감독을 철저히 하여 해상질서와 안전운항을 저해하는 일이 없도록 검사업무에 대한 개선책 마련3. 임시검사를 받지 아니하고 임의로 운항하는 것을 방지하기 위하여 선박검사업무 절차와 위반 시 처벌규정 등에 대한 대책 마련과 철저한 교육 및 홍보4. 수협중앙회와 연계하여 어선의 사고 주기관에 대한 재 사용 금지, 사고기관 자료 공유 등 사고예방을 위한 공조체제 구축방안 마련 등따라서, 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조의2의 규정에 따라 개선조치를 요청하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2009년 11월 10일 목포지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 OOO

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