어선 만금호 화재사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616583"></img><span style="display:none;"> 선 명만금호 선 적 항경상북도 울릉군 울릉읍 선박소유자B 총 톤 수24톤 기관종류.출력디젤기관 529킬로와트(kW) 1대 해양사고관련자A 직 명 선장 면허의 종류소형선박조종사 사고일시2020. 9. 9. 20:28경 사고장소북위 37도 02분 17초.동경 130도 27분 56초(경상북도 울릉군 가두봉등대로부터 약 217도 방향, 거리 약 31해리 해상)</span>가.

만금호의 제원 및 조업형태만금호는 2012. 5. 14. 전라남도 해남군 소재 다온조선소에서 건조.진수된 총톤수 24톤(길이 21.00mx너비 4.24mx깊이 1.29m), 주기관으로 연속최대출력 529킬로와트(kW) 디젤기관 1대를 장치한 경상북도 울릉군 울릉읍 선적의 강화플라스틱(FRP) 재질 근해어선이다.이 선박은 2019. 4. 18. 선박안전기술공단 경북지부장(현 한국해양교통안전공단 경북지사장)으로부터 제1종 중간검사를 받고 2021. 1. 10.까지 유효한 어선검사증서를 보유하고 있다.이 선박은 [그림 1]과 같이 중앙선교형으로, 상갑판 아래에는 선수로부터 선수 창고, 선수 추력기 실(Bow thruster room), 1～4번 어창, 기관실(2층 구조), 1～2번 연료유 탱크(각 좌.우) 및 선미 창고(좌.우)가 있고, 상갑판 위에는 기관실 위에 기관실 케이싱(E/R Casing) 및 연료유 탱크 위에 선원실이 각각 구획되어 있으며, 기관실 케이싱 위에는 조타실과 환풍기 <각주>1</각주> 2대가 배치되어 있다.이 선박의 조타실에는 자기컴퍼스, 레이더 2대(알파 기능이 있는 레이더 1대 포함), 지피에스 플로터(GPS Plotter), 자동식별장치(AIS), 선박패스(V-PASS)장치, 초단파대 무선전화 및 디지털선택호출장치(VHF-DSC) 2대, 중단파대 무선전화(SSB) 등의 항해.통신장비가 설치되어 있으며, 폐쇄회로텔레비전(CCTV)은 고장으로 작동하지 아니한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616585"></img><span style="display:none;"> [그림 1] 어선 만금호 일반배치도</span> 이 선박의 소유자 B는 경상북도지사로부터 근해자망.근해채낚기.근해통발어업 허가를 받아 경상북도 울릉군 울릉읍 소재 저동항을 모항으로 항해시간이 약 5～6시간 소요되는 경상북도 울릉군 소재 독도 동방의 심홍택 해산 <각주>2</각주> 에서 약 6～7일 동안 새우와 문어 조업을 한 후 다시 저동항에 입항하는 형태로 만금호를 운항한다.이 선박이 새우잡이를 하는 경우 윗면과 아랫면 직경이 약 20㎝와 18㎝이고 높이가 약 30㎝인 원뿔대형 통발을 이용하는데, 투망에 약 5분, 양망에 약 45분이 소요되며, 문어잡이는 대게용 통발과 유사한 형태의 통발을 사용하나, 그물코가 약 2～2.5㎝ 정도 작은 것을 사용하는데, 투망에 약 8～10분, 양망에 약 1시간 정도 걸린다.평소 선장이 장시간 항해로 인해 선교에서 휴식을 취하는 때에는 갑판장이 약 2～3시간 정도 항해 당직을 수행하며, 외국인 선원들은 한 명씩 교대로 한 시간마다 선장이나 갑판장과 함께 항해 당직을 보좌한다.해양사고관련자 만금호 선장 A(이하 ‘선장 A’라 한다)의 전체 승선경력은 약 35년으로, 이 중 선장 경력은 약 7년이며, 이 선박에는 2020. 3. 15.경 승선하였다.

나. 만금호의 기관실 구조이 선박의 기관실 1층에는 [그림 2]와 같이 주기관(M/E)에서 선수 방향으로 오징어잡이 집어등용 발전기(약 530마력, AC 220V)가 있고 이 발전기 우현 측에 발전기 시동용 축전지 1조(DC 12V 축전지 2개를 직렬로 연결, DC 24V)가 있으며, 주기관 좌현 측 선미 방향에는 항해용 발전기(약 112마력, AC 220V)가 있다.기관실 2층에는 주기관 위쪽에 오징어잡이 집어등용 안정기 약 60개 및 안정기 스위치 약 30개가 설치된 안정기실이 있고, 추가로 우현 측 출입문 안쪽의 선미 방향에 축전지 3조(DC 12V 6개) <각주>3</각주> 가 3단으로 쌓여 있으며, 주기관 앞쪽의 1층과 2층에 걸쳐서 기관실 바닥에서 약 30㎝ 높이에 가로 약 1.5m x 세로 약 1.5m 크기의 배전반이 설치되어 있다.발전기가 구동 중에 생산한 교류전기(AC)의 대부분은 선내 항해장비, 통신장비 등에 공급되고, 일부는 배전반에 있는 충전스위치를 작동시키면 낮은 전류가 축전지로 보내져 이를 충전시키는데 위 충전스위치는 항상 작동(ON) 상태로 되어 있다.이 배전반 하단에 기중차단기(ACB, Air Circuit Breaker)가 있는데, 전기계통에 이상이 생겨서 이 기중차단기가 차단(Trip)되면 발전기는 계속 구동하나, 발전기에서 생산된 전기가 공급되지 않으므로 자동으로 축전지의 비상전원(DC) <각주>4</각주> 이 배전반을 거쳐서 분전반을 통해 선내의 레이더, 조타기, VHF-DSC 등과 같은 항해.통신장비에 공급된다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616587"></img><span style="display:none;"> [그림 2] 어선 만금호 기관실</span> 축전지의 충전용 전선(가는 선)과 방전용 전선(굵은 선)은 배전반과 연결되어 있으며 충전과 방전은 극판의 화학 작용으로 인해 일어나는데, 축전지의 전해액이 과충전되면 온도 상승으로 인해 부피가 팽창하여 축전지 상부의 가스 배출구로 용액 일부가 흘러나오게 되고 이 용액은 축전지 단자의 납과 터미널 재질인 납, 철, 알루미늄, 아연 및 구리 등의 금속과 반응하여 부식을 발생시키므로 축전지 단자, 터미널 및 케이블 등을 주기적으로 점검하여 상태가 불량하면 교체하여야 한다.한편 이 선박에는 기관실 좌.우현 출입문 안쪽 등에 총 6대(분말 5, 탄산 1)의 소화기와 주기관 위쪽 약 2미터 천정에 약 3킬로그램 용량의 열에 의해 작동되는 무인기관실용 자동 소화장치가 비치되어 있으나, 화재탐지경보장치는 설치되어 있지 않다.

다. 사실의 경과만금호는 태풍 마이삭(제9호)과 하이선(제10호)이 지나간 뒤 2020. 9. 9. 12:21경 선장 A를 포함한 선원 7명(한국인 2, 인도네시아인 5)을 태우고 레이더, SSB, 가청거리가 약 50～60해리인 VHF-DSC(CH. 16) 등을 작동시킨 상태에서 경상북도 포항시 소재 포항항을 출항하여 울릉도 저동항으로 향하였다.선장 A는 항해등과 통발작업용 선미 작업등 1～2개만 켜고 오징어잡이용 집어등은 끈 상태에서 항행 중, 같은 날 19:20경 갑판장 C <각주>5</각주> 를 호출하여 외국인 선원과 함께 항해 당직을 서도록 하고 기관실에 가서 한 바퀴 빙 둘러본 후 아무런 이상이 없음을 확인하고 선교로 돌아와서 선교 내 침실에서 휴식을 취하였다.이 선박이 자동조타 상태에서 침로 약 042도, 속력 약 11노트로 항행하던 중, 2020. 9. 9. 20:28경 <각주>6</각주> 경상북도 울릉군 가두봉등대로부터 약 217도 방향, 거리 약 31해리 해상(북위 37도 02분 17초.동경 130도 27분 56초)에서 기관실에 화재가 발생하였다.선장 A는 당직 교대를 위해 선원실에서 선교로 온 외국인 선원이 “아버지 불, 연기” 하는 고함을 듣고 일어나 주기관 클러치를 중립으로 변경하고 소화기를 휴대하지 아니한 채 기관실로 뛰어 내려갔다.선장 A가 기관실 우현 측의 미닫이 출입문을 열었을 때 주기관과 발전기는 작동 중이었으나, 기름 냄새가 아닌 매캐한 냄새가 났고 하얀 분말 같은 것은 보이지 않는 상태에서 먹구름과 같은 연기가 가득 차 있었다.선장 A는 주기관 앞쪽의 1층 기관실 바닥에 있는 불길과 연기로 인하여 기관실에 진입하여 자체적으로 진압하는 것이 어렵다고 판단하여 기관실 출입문을 닫고 선교로 갔다.선장 A은 퇴선을 결정한 후 선원들에게 구명조끼를 착용하고 구명뗏목을 갑판에 터뜨리도록 지시하였으며, 선교에서 VHF-DSC CH. 16번을 통해 동해해경을 호출하였으나 아무런 응답이 없었다.선장 A는 연기가 선교로 올라오자 숨이 막혔고 양손으로 VHF-DSC와 V-PASS의 조난버튼을 몇 초간 누른 후 선미 작업등이 꺼진 어두운 상태에서 구명뗏목을 이용하여 선원들과 함께 탈출하였으며, 구명뗏목에서 신호탄을 발사한 후 본인의 휴대전화로 동해해양경찰서 소속 울릉파출소에 만금호의 화재 사실을 신고하였다.선장 A는 구명뗏목에서 신호탄 2발을 추가로 발사하였고, 선원 7명 전원은 주변에서 조업 중이던 어선 1성복호에 의해 구조되었으며, 다친 선원은 없었다.한편 동해해양경찰서 울릉파출소는 같은 날 20:39경 선장 A의 휴대전화를 통한 신고를 받고 만금호의 화재 사실을 인지하였으며, 만금호는 거의 전소된 후 같은 날 21:31경 절반 이상이 침몰하였고, 해경이 같은 날 23:00경 화재 진압을 시작하였다.이 선박은 사고 발생 다음 날인 9. 10. 00:25경 전복되었으며, 어선 제6해풍호에 의해 예인되던 중 선체가 가라앉기 시작하여 예인줄을 절단하였고, 사고 발생 이틀 뒤인 9. 11. 02:50경 북위 37도 24분 07분, 동경 130도 26분 53초 해상에서 완전히 침몰하였다.사고 당시 해상 및 기상 상태는 맑은 날씨에 남서풍이 초속 약 8∼10미터로 불었고, 파고는 약 2∼2.5미터, 시정은 약 8마일이었다.

2. 원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 화재사건은 만금호가 포항항을 출항하여 울릉도 저동항으로 항행하던 중 기관실에서 발생하였다.이 화재로 인해 선박이 거의 전소된 후 예인되던 중 침몰하였으며 선체가 인양되지 않아 실체적 진실을 밝히기에는 한계가 있으나, 화재가 기관실에서 발생한 것은 명백하므로 해양사고관련자의 진술, 경험칙 등을 토대로 원인을 고찰하고자 한다.1) 화재 발생 원인에 대한 검토화재가 발생하기 위해서는 산소, 가연성 물질 및 발화원 등 3가지 요소가 필요한데, 이 사건은 대기로 가득 찬 기관실에서 주기관이 작동 중인 상태에서 발생하였으므로 산소는 충분히 존재하였기에 가연성 물질 및 발화원에 대하여 검토한다.가) 선박의 화재 발생 전 상황이 선박은 항행 중이었고, 오징어잡이 집어등용 발전기(약 530마력)는 정지된 상태에서 주기관과 항해용 발전기(약 112마력)는 운전 중이었으며, 항해등과 레이더 및 VHF-DSC 등 각종 항해.통신 장비는 켜진 상태였다.이 선박의 기관실 좌.우현 측에 있는 미닫이 출입문과 기관실 케이싱 상단에 있는 환풍기 2대의 댐퍼(Damper)는 닫혀있는 상태였으며, 선장은 사고 발생 약 1시간 전에 기관실에 들러서 이상 유무를 점검하였으나 아무런 이상이 없음을 확인하였다.나) 가연성 물질만금호는 강화플라스틱(FRP) 재질의 어선으로, 강화플라스틱은 작은 불씨에 의해 발화될 수 있고 발화 시에는 유독성 가스를 많이 발생시키며 순식간에 불길이 번져 진화가 쉽지 않은 단점에도 불구하고 가격이 저렴하여 소형 어선에 많이 사용되고 있다.어선의 기관실에는 연료유, 윤활유 등의 유류와 슬러지, 기름찌꺼기 등의 유성혼합물 외에 기름걸레 등과 같은 다수의 가연성 물질이 존재한다.다) 발화원(1) 선박의 화재는 통상적으로 일반화재(A급) <각주>7</각주> , 유류화재(B급) 및 전기화재(C급)로 구분할 수 있는데, ㉮선장이 기관실에서 처음 화재를 목격하였을 때 주기관과 발전기가 운전 중이었고, 기름 냄새가 아닌 매캐한 냄새를 맡았다고 진술하였으므로 유류화재는 제외할 수 있고, ㉯해경과 조사관 조사 시 불길에 대한 진술은 엇갈리나 연기에 대한 진술은 일관성이 있으며, ㉰선장이 사고 발생 약 1시간 전에 기관실을 순찰한 점을 고려하면 주기관과 발전기 운전 중 배기가스 매니폴드(Manifold)와 과급기의 고열부에 가연성 물질이 접촉하여 화재가 발생할 가능성은 희박하다고 판단되므로 일반화재 또한 배제할 수 있다.따라서 사고 당시의 기관실 상황 등을 고려할 때, 이 화재는 전기설비의 과전류 또는 단락 등에 의한 전기화재의 가능성이 매우 높다고 추정된다.전기화재의 경우 교류전기는 전선이 합선 <각주>8</각주> 되면 높은 전압에 의해 전선이 끊어지기 때문에 화재가 발생할 빈도가 낮지만, 직류전기는 전압이 낮아 합선이 되더라도 전선이 끊어지지 않고 합선된 상태로 전류가 계속 흐르게 되어 지속적으로 발생한 고온의 열과 불꽃에 의해 전선 피복이 녹아내리며 불이 붙는 특성이 있다.

(2) 이 선박에서 사용하는 전원은 발전기 전원(교류 220V)과 축전지 전원(직류 24V)이 있는데, 어떤 원인으로 인해 발전기의 교류전원이 차단되면 자동으로 축전지의 비상 직류전원이 항해장비와 통신장비에 공급된다.선박의 전기계통에 이상이 생겼을지라도 연료유만 공급되면 주기관과 발전기는 계속 작동하므로 이를 통해 발전기의 교류전원이 차단되었는지는 알 수 없지만, 사고 당시 통발 작업용 선미 작업등이 꺼져 있었기에 발전기의 교류전원은 차단되었을 가능성이 높고, 축전지의 비상전원이 항해.통신장비에 공급되고 있었던 것으로 추정된다.

(3) 이 선박에는 축전지가 4조 있는데, 사고 당시 집어등을 끈 채 주기관과 항해용 발전기가 작동 중이었으므로 주기관과 발전기의 시동용 축전지 각 1조는 사용한 지 약 8시간이 경과한 상태였고, 남서풍이 초속 약 8～10미터로 불고 자동조타로 항행 중이던 이 선박의 V-PASS 항적이 사고 발생 시까지 일정하였으므로 항해장비용 축전지 1조도 정상적으로 작동하고 있었던 것으로 보인다.나머지 하나인 통신장비용 축전지 1조와 관련하여, 선장이 선교를 떠나기 전 VHF-DSC와 V-PASS의 조난버튼을 눌렀으나 해양경찰에 수신되지 않은 점과 선장이 VHF-DSC를 통해 수차례 동해해경을 호출하였으나 채널 16번이 비상용 채널임에도 아무런 응답이 없었던 점을 살펴보면 사고 당시 통신장비용 축전지의 비상전원이 차단되었던 것으로 판단된다.이 선박의 통신장비용 비상전원은 [그림 2]와 같이 기관실 내 우현 측의 선미 방향에 있는 축전지에서 주기관과 집어등용 발전기 사이에 있는 배전반을 거친 후 선교의 분전반을 통하여 VHF-DSC, SSB 등의 통신장비에 공급된다.따라서 이 화재가 기관실에서 발생하였으므로 기관실 외의 전선 및 선교의 분전반과 통신장비를 제외하면, 기관실 내 축전지와 배전반 및 이를 연결하는 전선에서 발화된 것으로 추정된다.이 선박이 침몰하여 구체적인 발화지점을 특정할 수는 없으나, 통상적으로 전선의 시작점과 끝점이 아닌 중간 지점에서 피복이 벗겨지거나 단락될 가능성은 매우 낮으므로 축전지와 배전반 사이를 연결하는 전선은 발화원에서 배제한다.그리고 ㉮선장이 “이 선박에 승선한 이래로 배전반을 점검.정비한 적도 없고, 누전차단기나 배선차단기를 교체한 적도 없다”라고 심판정에서 진술한 점, ㉯선장이 “외국인 선원의 고함을 듣고 기관실로 가서 확인했을 때 주기관 앞쪽의 1층 바닥에 불길이 있었다“고 진술한 점, ㉰[그림 2]와 같이 통신장비용 축전지는 주기관의 뒤쪽에 있으나 배전반은 주기관 앞쪽에 있는 점, ㉱선장이 “선원들이 전기에 대해 잘 모르고 배전반은 평소 접근이 어려우므로 잘 열어보지 않는다”라고 조사관에게 진술한 점 등에 비추어 볼 때, 이 화재는 배전반에서 발생한 것으로 추정된다.

(4) 소결론으로 이 화재사건은 ㉮평소 기관실 내 각종 기기의 관리 부재 및 지속적인 선박 진동, ㉯사고 발생 전 2개의 태풍이 통과하여 다량의 습기 존재, ㉰선장이 최초로 확인한 불길의 위치, ㉱선장의 일관된 진술 등을 종합하여 볼 때, 배전반의 전선들 사이에 낀 먼지와 태풍으로 인한 습기로 배전반 내부의 절연상태가 불량해졌고, 선박의 진동 등으로 인해 배전반에 연결된 전선의 고정 볼트가 느슨해지면서 합선이나 누전 등으로 생긴 불꽃이 전선 피복을 태우면서 발생하였으며, 이후 전선에서 떨어진 불똥이 기관실 바닥의 가연성 물질에 옮겨붙어 화재가 확산하였다고 판단된다.2) 선장의 배전반 관리 소홀배전반은 많은 전선이 밀집된 곳으로 전선들 사이에 낀 먼지, 태풍으로 인한 습기 등으로 전기의 누전이나 합선 등 전기적 원인으로 화재가 발생할 개연성이 높은 설비이다.그리고 기관실은 유성혼합물, 습기 등으로 인해 전기설비의 부식은 물론 기관의 진동 등에 의한 전선의 단락이 빠르게 진행될 수 있다.따라서 기관업무를 책임지고 있는 사람은 주기적으로 배전반, 특히 기관실의 배전반 내부의 먼지를 제거하고 배전반 내부에 습기가 차지 않도록 정비하여야 하며, 배전반 내부의 전선 연결부가 제대로 고정되었는지 등을 확인하고 이를 점검하여야 한다.하지만 선장은 이 선박에 승선한 이후 한 번도 배전반을 점검한 적이 없었고, 평소 접근이 어렵다는 생각에 열어보지 않는 등 관리를 소홀히 하였다.3) 선장의 초기대응 실패와 화재 확산화재는 무엇보다 발생 초기에 진압하는 것이 가장 중요하며, 소화기는 화재 발생 시 가장 손쉽게 사용할 수 있는 소방기구 중의 하나로 화재를 초기에 진압하는 데 중요한 역할을 한다.전기화재가 발생한 경우에는 가장 먼저 화재구역의 전원과 통풍을 차단한 후 분말 소화기를 사용하여 진화하여야 하며, 발화 후 3분 이내인 소형 화재는 위와 같이 조치할 경우 초기 진화가 가능하다.하지만 선장은 이 선박에 총 6대(분말 5, 탄산 1)의 휴대용 소화기가 비치되어 있었음에도 소화기를 휴대하지 아니한 채 기관실로 이동하였고, 기관실에 도착하였을 당시 기관실 환풍기와 출입문이 닫혀있어 화재가 급속히 확산하지 않은 상태였으나 단순히 화재 위치를 확인하기 위하여 출입문을 열어 공기가 기관실로 유입되게 함으로써 불길이 급속히 확산하였다.선장은 화재가 발생한 기관실의 문을 열기 전 화재 상황을 정확히 판단하고 행동하여야 함에도 이를 소홀히 하였고, 소화기를 휴대하지 아니하여 초기 진화에 실패함으로써 화재가 더욱 확산하였으며, 그 결과 이 선박이 거의 전소된 후 전복되었다가 예인 도중 침몰하였다.다행히 선장이 화재 상황을 인지한 후 불길과 연기로 인하여 기관실에 진입하여 자체적으로 진압하는 것이 어렵다고 판단하고 신속하게 퇴선 명령을 하여 인명피해가 발생하지 않았다.4) 무인기관실용 자동 소화장치에 대한 검토이 선박에는 「어선설비기준」 제103조에 의거 기관실에 무인기관실용 자동 소화장치가 비치되어 있었으나 화재탐지장치는 비치되어 있지 않았다.무인기관실용 자동 소화장치는 소화기 상단에 장착된 유리벌브(Glass Bulb)가 일정 온도 이상의 온도를 감지하면 자동으로 유리벌브가 파열되면서 노즐에서 소화 약제를 방사하여 화재가 진압된다.이 선박의 무인기관실용 자동 소화장치는 열에 의해 작동하며, 주기관 위쪽 약 2미터 높이의 천정에 주기관을 향하도록 설치되어 있었기에 주기관에서 화재가 발생하거나 주기관에 불길이 옮겨붙어 고온의 열이 발생한 경우에만 작동한다.하지만 선장이 기관실에서 화재를 확인하였을 때에①주기관이 작동 중이었고,②먹구름과 같은 연기는 가득하였으나 고온의 열이 있다는 것은 느끼지 못하였으며,③하얀 분말 같은 것도 목격하지 못한 상태에서 주기관 앞쪽의 1층 바닥에 불길이 있었던 점에 비추어 볼 때, 화재 발생 당시 무인기관실용 자동 소화장치는 작동하지 않았던 것으로 판단된다.5) 선박의 침몰이 선박은 화재의 초기 진압에 실패하여 화재가 확산함으로써 선체 대부분이 전소된 후 전복되었고, 예인되던 중 부력을 상실하여 침몰하게 된 것으로 보인다.

나. 사고발생원인이 사건은 시계가 양호한 야간에 만금호가 항행 중, 선장이 전기설비에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 기관실 배전반에 연결된 전선의 합선이나 누전 등으로 생긴 불꽃이 전선 피복에 옮겨붙어 발생한 것이다.이 선박이 침몰한 것은 선장의 초기 진화 실패로 화재가 확산하여 선체 대부분이 전소되면서 전복된 후 예인되던 중 부력을 상실하여 발생한 것으로 판단된다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 소형선박조종사 면허를 소지한 만금호의 선장으로서, 항해와 관련된 업무 외에 선박에 설치된 각종 전기설비에 대하여도 정기적으로 점검.정비를 하여야 하고, 만약 자체적으로 정비가 어려운 경우 육상의 전문 정비업체에 의뢰하여 시행하여야 한다.선박의 화재는 언제 어디서 발생할지 알 수 없으므로 그간의 승선경험을 바탕으로 모든 기기의 작동상태를 정상적으로 유지하도록 하여야 하며, 화재 예방과 선박 안전을 확보하여야 할 주의의무가 있다.더구나 이 선박의 기관실에는 고정식소화장치와 화재탐지장치가 없으며, 무인기관실용 자동 소화장치는 열에 의해서만 작동되고 설치 위치가 주기관 위쪽이므로 주기관이 아닌 장소에서 화재가 발생할 경우에는 작동하지 않을 가능성이 매우 크다.하지만 이 사람은 2020. 3. 만금호에 승선한 이후 기관실 배전반에 대한 먼지 제거 등 점검.정비를 소홀히 하였고, 그 결과 배전반에 연결된 전선의 합선이나 누전 등으로 생긴 불꽃이 전선 피복을 태우면서 화재가 발생하였고, 이후 전선에서 떨어진 불똥이 기관실 바닥의 가연성 물질에 옮겨붙어 화재가 확산하였으며, 초기 진압에 실패하여 선체 대부분이 전소된 후 전복되었고, 예인되는 과정에서 부력을 상실하여 침몰하는 피해가 발생하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 사고와 관련하여 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 소형선박조종사 업무를 3개월 정지하여야 한다.다만 이 사람이①자신의 과실을 인정하며 반성하고 있는 점,②선원들을 신속히 대피시켜 인명피해가 발생하지 않은 점,③선박 침몰 및 사고 후유증으로 인해 약 4개월 동안 승선하지 못해 생계에 지장을 받았던 점 등을 고려하여 같은 법 제6조제3항의 규정을 적용하여 이 사람의 소형선박조종사 업무를 2개월 정지한다.다만 이 재결의 확정일로부터 6개월간 징계의 집행을 유예하고 21시간의 선박재해예방 직무교육 수강을 명한다.

4. 사고방지교훈가. 어선의 선장은 전기화재 예방을 위하여 출항 전 배전반, 축전지 등 전기설비의 전선 연결 단자의 조임 상태나 절연 전선 피복의 손상 여부 등을 점검하여야 한다.

나. 기관구역에 화재가 발생한 경우에는 화재 장소의 전원을 차단하고 모든 출입구와 통풍구를 폐쇄함으로써 화재가 확산하지 않도록 하고, 발화지점에 분말소화기를 직접 살포하는 조치가 필요하다.

다. 어선의 선장은 무인기관실용 자동 소화장치, 화재탐지장치, 휴대용 소화기의 위치, 설치 상태 및 작동 방법 등을 숙지하고, 이를 선원들에게 교육하여야 한다.

라. 어선의 선원들은 화재 발생 시 사용 가능한 소화기를 휴대하고 화재 현장으로 가야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 시계가 양호한 야간에 만금호가 항행 중, 선장이 전기설비에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 기관실 배전반에 연결된 전선의 합선이나 누전으로 생긴 불꽃이 전선 피복에 옮겨붙어 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 소형선박조종사 업무를 2개월 정지한다.다만 이 재결의 확정일로부터 6개월간 징계의 집행을 유예하고, 21시간의 선박재해예방 직무교육 수강을 명한다.