어선 경민호 기관손상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663233"></img><span style="display:none;"> 선 명경민호 선 적 항봉래면 축정항 총 톤 수29.00톤</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663235"></img><span style="display:none;"> 선박소유자C 기관종류.출력디젤기관 507마력 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사 사고일시2003년 12월 4일 10시 55분경 사고장소북위 34도 25분 50초.동경 124도 56분 50초(소흑산도로부터 진방위 350도, 약 24마일 해상)</span> 경민호는 2003년 4월 전남 여수시 소재 K(주)에서 진수된 길이 21.58미터, 너비 4.90미터, 깊이 1.84미터의 합성수지조 근해 자망어업 어선으로 2003년 4월 21일 J협회 여수지부에서 시행한 제조 및 최초정기검사에 합격한 바 있다.이 선박의 주기관은 M에서 제조한 직립 6기통, 과급기붙이, 4행정, 정격매분회전수 1,800, 연속최대출력 507마력의 케이티에이.19엠-에이(KTA.19M-A)모델의 디젤기관으로 2002년 12월 18일 J협회 목포지부의 예비검사에 합격한 중고품이다.이 선박의 윤활유 교환방법은 크랭크 챔버(Crank Chamber)의 오일 팬(Oil Pan)에 있는 윤활유를 주기관에 부착된 수동 윙 펌프(Wing Pump)로 배출하고, 이때 양이 적어 배출되지 아니한 잔유(殘油)는 크랭크 챔버 오일 팬과 윙 펌프 사이에 연결된 길이 약 1.5미터 정도의 윤활유 배출 호스의 중간 부분에 있는 이음부 잠금너트(Nut)를 풀어서 배출한다.

그리고 잔유가 모두 제거되면 잠금너트를 잠그고 크랭크 챔버에 있는 윤활유 주입구를 통하여 윤활유를 보충한다. 그러나 윤활유 잔유를 배출한 뒤 이음부 잠금너트를 잘못 잠가 헐겁거나 주기관 운전 중 진동 등에 의하여 풀리면 주기관 내부에 있는 윤활유가 기관실 바닥으로 새어 나가 원활한 윤활이 되지 못하여 컨넥팅 로드, 실린더 라이너 및 피스톤 등이 소착되는 손상사고가 발생할 수 있다.이 선박은 2003년 11월 29일 08시 10분경 선장 B 및 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다)를 포함한 선원 10명을 태우고 어망 약 500폭을 탑재한 가운데 자망 조업차 전남 목포시 동명동 물량장을 출발하여 조업 예정지인 소흑산도 근해로 향하였다.예정항로를 따라 매분회전수 약 1,750, 약 10노트의 속력으로 항해하여 같은 날 16시 00분경 소흑산도 인근 해상에 도착한 선장 B는 투망과 양망을 반복하면서 이동조업을 하던 중 같은 해 12월 3일경 어망이 손상되어 인근 소흑산도로 항행, 같은 날 24시 00분경 입항한 후 어망수리를 하였고, 이때 기관장 A는 주기관 윤활유 약 30리터를 교환하였다.어망수리를 마친 선장 B는 같은 달 4일 07시 30분경 소흑산도를 출발한 후 선교에서 혼자 수동조타를 하면서 매분회전수 약 1,750으로 운전하여 조업 예정지인 209-3해구로 항해하던 중 같은 날 10시 55분경 소흑산도로부터 진방위 350도, 약 24마일 거리의 북위 34도 25분 50초.동경 124도 56분 50초 해상에서 주기관의 회전수가 떨어지고, 이상한 소리가 나므로 주기관을 정지하고 취침 중인 기관장 A에게 연락하였다.선장 B로부터 주기관의 이상(異常)에 대한 연락을 받고 기관실로 내려간 기관장 A는 하얀 연기와 함께 윤활유 타는 냄새를 맡으면서 주기관을 점검하던 중 크랭크 챔버의 윤활유 양을 측심봉으로 확인한 결과 약 0.5센티미터 정도 남아있는 것을 발견하고 누유(漏油) 개소를 확인하다가 크랭크 챔버 오일 팬과 윙 펌프 사이에 연결된 윤활유 배출 호스의 중간에 있는 이음부 잠금너트가 풀리어 크랭크 챔버 측에 연결된 호스가 주기관 밑으로 늘어져 주기관 내부의 윤활유가 기관실 바닥으로 새어 나간 것을 발견하였다.기관장 A는 윤활유의 누유로 냉각 및 윤활이 되지 아니하여 제5번 실린더 라이너의 고무링의 파손으로 냉각수가 윤활유에 섞일 수 있는 상태였으나 이를 알지 못한 채 이음부 잠금너트를 잠그고 과열된 주기관의 열을 식힌 후 크랭크 챔버에 있는 윤활유 주입구를 통하여 윤활유 약 30리터를 보충한 다음 다시 시동을 하자 주기관이 정상적으로 운전되므로 주기관을 저속 운전하면서 조업 예정지로 향하였다.주기관을 저속으로 운전하는 동안 기관실에서 당직근무를 수행하던 기관장 A는 약 2시간 후 가스가 많이 나오므로 주기관을 점검한 바 윤활유의 색깔이 하얀색으로 변한 것(열화, 劣化)을 발견하고 윤활유에 냉각수가 들어간 것으로 판단하여 더 이상 주기관 운전이 불가함을 선장 B에게 보고하였다.당시 사고해역은 흐린 날씨에 북동풍이 초속 9내지 13미터로 불고, 약 2～3미터의 파도가 일고 있었다.선장 B는 제주해양경찰서에 구조요청을 하고 대기하던 중 같은 달 5일 03시 00분경 청산도 부근 해역에서 삼치 조업 중이던 이 선박의 선주가 소유하고 있는 약 25톤급 자망어선 부경호에 예인되어 소흑산도에 입항하였다가 같은 달 6일 21시 00분경 대흑산도에 입항한 후 수리업자(N)에 의하여 주기관을 분해.점검한 결과, 제5번 실린더 라이너의 고무링이 파손되었고, 컨넥팅 로드 2개, 실린더 라이너 2개, 크랭크 핀 메탈 및 피스톤 등이 손상된 것을 발견하여 수리하였다.

2.증 거가.증거세목(1)해양수산부 종합상황실 작성의 어선사고 발생보고 사본(2)기관장 A에 대한 조사관 질문조서(3)기관장 A 작성의 서면진술서(4)선장 B에 대한 조사관 질문조서(5)경민호의 선박국적증서와 선박검사증서 각 사본(6)J협회 목포지부장 작성의 예비검사합격증명서(7)수리업자 N 작성의 견적서 사본(8)어선 출(입)항 신고서(9)선박출입항 확인 증명서(10)경민호의 선원 명부(11)승선사실 확인증명서(12)J협회 여수지부장 작성의 제조 및 최초 정기검사 보고서 사본(13)기관장 A에 대한 심판조서나.증거설명(1)사고일시와 장소는 기관장 A에 대한 서면진술서 중 기재에 의하여 “2003년 12월 4일 10시 55분경 소흑산도로부터 진방위 350도, 약 24마일 거리인 북위 34도 25분 50초ㆍ동경 124도 56분 50초”해상이라고 인정한다.

(2)이 선박의 운항경위는 선장 B에 대한 조사관 질문조서 및 기관장 A에 대한 조사관 질문조서와 심판조서 중 진술기재에 의하여(3)이 선박의 주기관이 중고품이라는 사실은 J협회 목포지부장 작성의 예비검사합격증명서 중 기재에 의하여(4)이 선박의 윤활유 교환 방법은 기관장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여(5)주기관 운전 중 윤활유 계통에 이상이 있어서 주기관에 윤활유 공급이 원활히 되지 아니하면 작동부위인 컨넥팅 로드, 피스톤 및 실린더가 소착되는 등 주기관에 손상이 발생할 수 있다는 사실은 박용내연기관(舶用內燃機關)의 이론과 해상경험칙에 의하여(6)항해 중 주기관의 회전수가 떨어지고 이상한 소리가 발생하여 주기관을 정지시킨 사실은 선장 B에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(7)크랭크 챔버 오일 팬과 윙 펌프(Wing Pump) 사이에 연결된 길이 약 1.5미터 정도의 윤활유 배출 호스의 중간 부분에 있는 이음부 잠금너트(Nut)가 풀려 윤활유가 모두 새어 나간 사실은 기관장 A에 대한 조사관 질문조서 중 “크랭크 챔버와 수동펌프를 연결하는 길이 약 1.5미터의 윤활유 교환용 고압호스의 중간에 있는 잠금너트가 풀려 윤활유가 모두 새어 나갔습니다.”라는 취지의 진술기재에 의하여(8)크랭크 챔버의 윤활유 양을 확인한 결과 윤활유가 거의 새어 나가 약 0.5센티미터 정도만 남아 있었다는 사실은 기관장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여(9)사고 당시 기관장 A가 취침을 하고 있었다는 사실은 선장 B에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(10)주기관에 윤활유 공급이 원활히 되지 아니하여 제5번 실린더 라이너의 고무링이 손상된 사실은 기관장 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여(11)윤활유가 냉각수의 유입으로 인하여 하얀색으로 변하였다고 인정하는 사실은 기관장 A에 대한 조사관 질문조서 중 “냉각청수가 크랭크 실로 침입하여 하얀색으로 변하였다”라는 취지의 진술기재 및 박용내연기관(舶用內燃機關)의 이론과 해상경험칙에 의하여(12)손상개소는 기관장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(13)기관장 A가 윤활유 계통에 대한 점검ㆍ정비를 소홀히 한 사실은 이 사람에 대한 심판조서 중 “윤활유 고압용 호스의 중간에 있는 잠금너트에 대해서 별로 신경을 안 씁니다.”, “저의 부주의로 사고가 났습니다.”

및 “기관장으로서 점검ㆍ정비를 태만히 했습니다.”라는 취지의 진술기재에 의하여(14)기관장 A가 당직근무를 소홀히 하였다고 인정하는 사실은 냉각수의 온도가 상승하거나 윤활유의 압력 또는 양이 부족할 경우 경보음이 울리고 주기관에 열이 발생하므로 주의 깊게 관찰하면 사전에 충분히 발견하여 주기관의 손상 확대를 예방할 수 있음에도 이를 조기에 발견하지 못한 것과 위 (7)항 및(9)항에 근거하여(15)기상상태는 기관장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(16)이 선박의 예인 경위는 기관장 A에 대한 조사관 질문조서와 심판조서 중 진술기재에 의하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 기관손상사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호나목에 해당된다.

가.사고원인에 대한 고찰(1)윤활유 배출 호스의 점검ㆍ정비 소홀윤활유 교환 시 잔유(殘油)를 배출할 때 이용하는 크랭크 챔버 오일 팬과 윙펌프 사이에 연결된 윤활유 배출 호스의 중간에 있는 이음부 잠금너트는 수동 윙 펌프와 가까운 위치에 있으므로 풀리거나 헐거워진 상태 등 이상여부(異常與否)를 바로 확인할 수 있음에도 이에 대한 신경을 쓰지 아니하여 발견하지 못한 것은 점검ㆍ정비를 소홀히 한 것이다.

(2)컨넥팅 로드, 피스톤 등의 손상윤활유 배출 호스의 이음부 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나감으로써 컨넥팅 로드에 윤활유의 공급이 원활히 되지 아니한 상태에서 주기관을 운전하여 크랭크 핀 메탈이 과열되면서 크랭크축에 소착되었고, 이때 실린더 라이너의 오일 링도 파손되어 실린더 라이너의 냉각수가 크랭크 챔버로 들어가 윤활유와 섞이면서 색깔이 하얗게(열화, 劣化)되었다.

(3)기관장의 직무지식 불충분기관장이 윤활유를 보충하고 주기관을 운전하면서 냉각수의 양과 온도 변화 및 윤활유의 상태를 철저하게 관찰하여 이상유무(異常有無)를 확인하고 조기에 적절한 조치를 하였다면 주기관의 손상 확대를 방지할 수 있었을 것임에도 단순히 윤활유만 보충하고 2시간 동안 주기관을 계속 운전함으로써 컨넥팅 로드, 피스톤, 실린더 라이너 등의 손상을 발생시킨 것은 주기관에 대한 기관장의 직무지식이 불충분한 것으로 인정된다.

(4)기관실 당직근무 소홀기관장이 주기관 운전 중 기관실에서 당직근무를 수행하면서 주기적으로 윤활유 계통에 대하여 주의 깊게 관찰하였다면 윤활유 배출 호스의 중간에 있는 이음부 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나오는 것을 조기에 발견하여 주기관의 손상 확대를 예방할 수 있었을 것임에도 이를 사전에 발견하지 못한 것은 당직근무를 소홀히 한 것이다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 윤활유 계통에 대한 점점ㆍ정비를 소홀히 하여 주기관 운전중 크랭크 챔버의 오일 팬과 수동 윙 펌프 사이에 연결된 윤활유 배출 호스의 중간에 있는 이음부 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나감으로써 주기관 각 부분에 윤활유 공급이 원활히 되지 아니하자 컨넥팅 로드, 크랭크 핀 메탈 및 실린더 라이너 등이 손상되었다. 또한 기관당직자가 주기관 운전 중 윤활유가 이음부 잠금너트를 통해 대부분 새어 나간 것과 윤활유에 물이 섞인 것을 조기에 발견하지 못하는 등 당직근무를 소홀히 한 것도 그 일인이 된다.

4.해양사고관련자의 행위A는 경민호의 기관장으로서 주기관 운전 시 냉각수의 온도나 양 또는 윤활유의 압력, 양, 색깔의 변화 등의 상태를 확인하여 이상이 있는 경우 즉시 주기관을 정지하여 주기관이 손상되지 아니하도록 할 주의의무가 있음에도 윤활유 계통에 대한 점검 ㆍ정비를 소홀히 하여 이음부 잠금너트가 풀렸을 뿐만 아니라 기관당직근무를 소홀히 하여 윤활유가 새어 나오는 것을 조기에 발견하지 못함으로써 주기관 각 부분에 윤활유 공급이 원활히 되지 아니하여 기관손상을 발생케 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

5.사고방지교훈가.윤활유 계통의 점검ㆍ정비 철저윤활유가 새어 나간 상태에서 주기관을 운전한 경우 그로 인하여 발생할 수 있는 이차적인 주기관 손상을 예방하기 위하여 윤활유를 보충한 후 윤활유 계통과 연관되는 냉각수와 윤활유의 변화 및 각종 기기 등에 대한 점검ㆍ정비 등을 반드시 할 필요가 있다.

나.기관당직근무 철저기관당직자는 주기관 운전 중 주기적으로 기관실을 순찰하면서 주기관 냉각수 온도의 과승, 양의 변화 또는 윤활유 양의 변화 등을 확인하여 이상(異常)이 있음을 조기에 발견할 경우 적절한 조치를 취함으로써 주기관 손상 사고의 확대를 미연에 방지할 수 있으므로 기관실을 이탈하거나 당직근무를 소홀히 하지 않도록 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관 운전 중 윤활유 계통에 대한 점검.정비 소홀로 윤활유 배출 호스의 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나감으로써 주기관에 윤활유가 공급되지 아니하여 발생된 것이나, 기관당직근무를 소홀히 한 것도 그 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.

《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663231"></img><span style="display:none;">재결번호(재결년월일)목해심 재결서 제2004-031호(2004. 10. 19)심판부심판장(주심)

□

□

□심 판 관 △△△심 판 관

○

○

○ 사 건 명어선 경민호 기관손상사건해양사고관 련 자A(기관장, 6급기관사)사건개요총톤수 29.0톤, 디젤기관 507마력을 장치한 강조 자망 어선으로 제주도 한림항을 출항하여 조업차 소흑산도 인근 해상에 도착, 조업을 하던 중 조업지 이동을 하다가 윤활유 배출 호스의 이음부 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나감으로써 윤활유의 공급 부족으로 기관손상사건이 발생함.주 문이 기관손상사건은 주기관 운전 중 윤활유 계통에 대한 점검.정비 소홀로 윤활유 배출 호스의 이음부 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나감으로써 주기관에 윤활유가 공급되지 아니하여 발생된 것이나, 기관당직근무를 소홀히 한 것도 그 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.판시요지판시사항 ;- 윤활유 계통에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 윤활유 배출 호스의 이음부 잠금너트가 풀림으로써 윤활유가 새어 나감.- 기관당직근무자가 윤활유 배출 호스의 이음부 잠금너트가 풀려 윤활유가 새어 나오는 것을 발견하지 못하는 등 당직근무를 소홀히 함.교 훈1. 기관당직근무자는 주기관 운전 시 기관손상 사고의 예방을 위하여 당직근무를 철저히 하여야 함.2. 윤활유 계통에 이상이 있어 조치를 취한 경우 이와 연관된 이차적인 손상 예방을 위하여 각 기기의 점검ㆍ정비를 하여야 함.주 제 어윤활유 배출, 윤활유 계통의 점검ㆍ정비 소홀, 기관당직근무참고사항없 음</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.