액체화학품산적운반선 제일크리스탈호 선원부상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634647"></img><span style="display:none;"> 선 명제일크리스탈호 선 적 항제주시 선박소유자J(주) 총 톤 수6,301.00톤 기관종류.출력디젤기관 3,603㎾ 1기 해양사고관련자AJ(주) 직 명선장 소유자 겸 안전관리회사 면허의 종류1급항해사해당 없음 사고일시2014. 7. 12. 07:50경(UTC + 8h) 사고장소북위 23도 39분 00초.동경 122도 22분 00초 (대만 남동방 약 55마일 해상)</span> 제일크리스탈호는 1999. 2. 20. 일본 후쿠오카조선소에서 건조.진수된 총톤수 6,301.00톤(길이 110.10 x 너비 20.00 x 깊이 11.20m), 출력 3,603㎾ 디젤기관 1기를 장치한 제주시 선적의 강조 액체화학품산적운반선이다.이 선박은 해양사고관련자 선박소유자 겸 안전관리회사 J(주)(이하 “선박소유자”라 한다)가 2014. 6. 10. 태국 방콕항에서 선박을 매입 후 약 20일간 조선소에서 선박수리를 하면서 (사)한국선급으로부터 선박검사를 받고 2019. 6. 23.까지 유효한 선박검사증서를 발급받았다.이 선박의 선체구조는 선미선교형으로 상갑판 하부는 선수로부터 선수탱크, 1∼10번 화물탱크(좌.우), 펌프룸, 연료탱크, 기관실, 타기실 등의 순으로 구획되어 있으며, 상갑판 상부는 기관실 위에 3개 층의 선원거주구역이 있고 4층에 조타실이 구획되어 있다.(그림.

1 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634649"></img><span style="display:none;"><그림. 1> 제일크리스탈호 일반배치도</span> 이 선박은 같은 달 29일 태국 방콕항에서 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다)를 포함한 선원 18명(한국인 4, 미얀마인 10, 인도네시아인 4)을 태우고 출항하여 같은 해 7.3. 인도네시아 메락(MERAK)항에 입항하였다.이 선박은 인도네시아 메락항에서 액체화학품 MEG(Mono Ethylene Glycol, 에틸렌글리콜) 3,000톤을 4번 및 7번 좌.우 화물탱크에 나누어 적재하고, EDC(Ethylene Dichloride, 염화에틸렌) 4,750톤을 3, 5, 8, 10번 좌.우 화물탱크에 나누어 적재한 후 같은 달 7일 14:00경(현지시각, UTC + 7h) 출항하여 중국 장지아강으로 향하였다.이 선박에 적재된 EDC는 제조회사의 물질안전보건자료(MSDS, Material Safety Data Sheet)에 의하면, 공기 중에서 유독가스가 발생하는데 작업자가 이 가스를 흡입하여 중독되면 유독가스가 없는 곳으로 이동 후 산소호흡기를 이용하여 호흡을 시켜서 응급조치를 한 후 즉시 의사에게 보이도록 규정되어 있다.이 선박에는 소화용 자장식호흡구(SCBA, Self contained breathing apparatus) 4세트가 비치되어 있고, 액체화학품산적운반선에서 사용하는 자장식호흡구 3세트가 추가로 비치되어 있어서 유독가스가 발생하는 화물탱크 등 밀폐구역에 들어갈 때 사용할 수 있다.이 선박의 화물작업을 담당하는 1등항해사 B는 메락항 출항 후 항해 중 화물이 적재되지 아니한 8개의 화물탱크에 다음 항에서 화물을 적재할 수 있도록 세정수를 이용하여 세정작업을 진행하였다.화물탱크 세정작업은 펌프를 이용하여 높은 압력의 세정수를 탱크 내벽에 뿌린 후 세정수를 배출하고 펌프 흡입구인 벨마우스(Bell mouth) 아래 고여서 펌프로 배출이 되지 않는 세정수는 선원들이 탱크 안으로 들어가서 퍼내는 작업을 하는 형태다.그리고 이 선박의 안전관리매뉴얼에 의하면 선원들이 화물탱크에 진입하기 전에는 선장에게 ‘밀폐구역 출입허가서’를 받고, 산소농도 및 독성가스 검사를 한 후 사람이 진입해 있는 동안 계속적이고 효과적인 통풍을 유지하도록 규정되어 있다.1등항해사 B는 세정작업을 하던 중 7. 11. 선원들로부터 2번 우현 화물탱크에서 배출되는 세정수에 액체화학품이 발견되고 가스 냄새가 난다는 보고를 받았다.이에 1등항해사 B는 세정작업을 중지시키고 선장 A에게 2번 우현 화물탱크에 화물이 누출되어 유독가스가 발생하는 현상에 대해 보고를 하였으며, 선장 A는 이러한 사실을 선박소유자에게는 보고하지 않고 1등항해사 B에게 2번 우현 화물탱크에 가스프리 팬(Gas free fan)을 작동시키고 지켜보도록 지시하였다.1등항해사 B는 선장 A의 지시에 따라 2번 우현 화물탱크를 제외한 비어 있는 7개 화물탱크의 세정작업을 완료하고 2번 우현 화물탱크에는 가스프리 팬을 계속 작동시켰으나, 선장 A는 선원들에게 2번 우현 화물탱크에 들어가지 않도록 지시하거나 유독가스가 계속 발생하는 원인을 확인하는 조치를 취하지 않았다.그 후 1등항해사 B는 다음날인 7. 12. 아침에 미얀마인 선원 2명과 함께 2번 우현 화물탱크로 가서 탱크 중간 위치에 가스검지기를 내려 측정하였으며, 그 결과 가스농도가 탱크진입 허용범위인 것으로 판단하고 가스검지기를 갑판 위에 올려놓았다.가스농도를 확인한 1등항해사 B는 선장 A에게 밀폐구역출입허가를 받지 않고 자장식호흡구를 착용하지 아니한 채 혼자 2번 화물탱크 안으로 내려갔으며, 이때 미얀마인 선원 2명은 화물 냄새가 나기 때문에 탱크 안으로 들어가지 않고 화물탱크 창구(Hatch) 입구에서 이를 지켜보고 있었다.2번 우현 화물탱크 안으로 들어간 1등항해사 B는 약간의 화물 냄새를 느끼면서 탱크 바닥의 벨마우스 아래 고인 세정수를 양동이로 퍼 올리던 중 2014. 7. 12. 07:50경(현지시각, UTC + 8h, 이하 같다), 대만 남동방 약 55마일 거리의 북위 23도 39분 00초.동경 122도 22분 00초 해상에서 유독가스에 중독되어 의식을 잃고 쓰러졌다.한편, 선장 A는 같은 날 07:40경 조타실로 올라가서 미얀마인 3등항해사가 항해당직을 수행하고 있는 것을 확인한 후 조타실에서 서류작업을 하고 있던 중 갑판에서 작업 중이던 선원이 조타실로 와서 1등항해사 B가 2번 우현 화물탱크 안에서 세정작업을 하다가 의식을 잃었다는 보고를 받았다.1등항해사의 사고를 보고 받은 선장 A는 비상벨을 울리고 선내 방송을 통하여 전 선원 비상소집을 한 후 3등항해사에게 자장식호흡구를 2번 화물탱크로 가져가라는 지시를 하였다.비상벨 소리를 듣고 1등기관사 C를 포함한 선원 4명이 같은 날 08:00경 자장식호흡구를 착용하고 2번 우현 화물탱크로 진입하여 1등항해사 B를 상갑판으로 끌어올렸다.그 후 선원들은 의식이 회복된 1등항해사 B를 거주구역에 위치한 화물제어실로 이동시켜 소파에 눕힌 후 의료용 산소마스크를 착용시켰으나, 1등항해사 B는 잠시 있다가 의료용 산소마스크를 제거하고 일어나서 본인의 침실로 갔다.선장 A는 1등항해사 B의 항해당직을 대신 수행하고 같은 날 21:00경 3등항해사와 함께 조타실에서 근무하던 중 조타수로부터 1등항해사 B가 의식이 없는 상태라는 보고를 받고 1등항해사의 침실로 내려가서 상태를 확인한 후 선박소유자에게 구조 요청을 하였다.선장 A는 같은 날 23:00경 중국 장지아강 입구 묘박지에 투묘하였으며, 다음 날인 7. 13. 01:45경 도착한 병원선에 1등항해사 B를 승선시켜 중국 상하이 소재 병원으로 이송하였다.사고 후 2014. 7. 14. 선박소유자는 2번 우현 화물탱크 격벽의 균열 여부를 확인하기 위하여 전문 업체에 의뢰하여 액체침투탐상 시험을 실시한 결과 우현 2번 화물탱크와 EDC가 적재된 3번 화물탱크 사이 격벽에 약 10mm의 균열이 발생한 것을 확인하였다.이 사고로 1등항해사 B는 중국 상하이 소재 병원에서 5일간 치료 후 귀국하여 부산광역시 소재 병원에서 독성 뇌병증, 가스 중독, 인지 장애 및 이상 운동장애 진단을 받고 입원치료와 재활치료를 받았으며, 현재는 부산광역시 소재 요양병원에 입원하여 재활치료를 받고 있는 중이다.사고 당시의 기상 및 해상 상태는 맑은 날씨에 북풍이 초속 6～7m로 불고 파고는 약 1.5m로 일었으며, 시정은 약 10마일로 양호하였다.

2.원 인이 선원사망사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목에 해당된다.

가.원인의 고찰1) 유독가스 발생 경위사고 후 제일크리스탈호의 2번 우현 화물탱크와 3번 우현 화물탱크 격벽에서 약 10mm의 균열이 발견되었다. 이 균열을 통하여 3번 탱크에 적재된 EDC(염화에틸렌)가 2번 탱크로 계속 유입되어 비어 있는 2번 탱크의 공기에 노출되면서 유독가스가 발생한 것이다.EDC는 인화성 액체화학품으로서 공기중에서 독성과 인화성 가스가 발생하며, 이 가스를 흡입하면 구역질이 나고 중독이 될 수 있기 때문에 EDC가 있는 장소에서 작업할 때에는 개인용 보호장구로서 안전화, 장갑, 보호안경, 자장식호흡구 및 보호복을 착용하여야 한다.2)화물탱크 진입 전 안전조치 미흡제일크리스탈호의 세정작업 중 화물탱크에 진입하기 위해서는 안전관리매뉴얼에 규정된 절차에 따라 작업책임자가 충분한 가스프리를 실시하고 산소농도와 독성가스의 잔존여부 등을 확인한 ‘밀폐구역 출입허가서’를 작성하여 선장의 허가를 받은 후 출입하여야 한다.그런데도 작업책임자인 1등항해사는 ‘밀폐구역 출입허가서’ 작성 및 선장에게 보고도 하지 않고, 자장식호흡구를 착용하지 아니한 채 다른 선원들은 가스 냄새가 나서 들어가지 않는 2번 우현 화물탱크 안에 혼자 들어가서 계속 발생되는 유독가스를 흡입하여 의식을 잃고 쓰러진 것으로 판단된다.3) 선장 및 선박소유자(안전관리회사)의 안전관리 소홀제일크리스탈호의 안전관리를 책임지는 선장은 1등항해사가 선원들과 함께 화물탱크 세정작업을 하면서 ‘밀폐구역 출입허가서’를 작성하지 않고 탱크에 출입하는 것을 알고 있으면서도 이를 시정토록 조치하지 않았으며, 2번 우현 화물탱크에서 유독가스가 계속 발생한다는 보고를 받고서도 선박소유자에게 보고하지 않고, 선원들에게 탱크 안으로 들어가지 않도록 지시하거나 유독가스가 계속 발생하는 원인을 확인하는 조치를 취하지 않았다.그리고 선박소유자는 이 선박의 안전관리를 수행하면서 선원에 대한 교육 실시 및 선박에서 안전관리 매뉴얼 절차에 따라 화물탱크 세정작업이 안전하게 이행되는지 여부를 확인할 책임이 있는데도 이를 소홀히 하여 선박에서 화물탱크 세정작업의 안전관리 매뉴얼 절차가 제대로 지켜지지 않았다고 판단된다.4) 1등항해사의 주장에 대한 검토1등항해사 B는① 태국 방콕항 조선소에서 액체화학품운반선의 안전장비인 가스마스크가 없어서 회사에 청구를 했는데 보급이 되지 않았고,② 선박에 비치된 소화용 자장식호흡구는 소화진압용으로 안면 마스크에 습기가 차서 앞이 안보이기 때문에 화물탱크 진입에는 적합하지 않아서 사용하지 않았으며,③ 선장의 지시에 따라 2번 우현 화물탱크에 들어갔다고 주장한다.이에 대하여 검토한 바,① 이 선박의 선박검사를 수행한 (사)한국선급의 선박검사보고서에 소화용 자장식호흡구 4세트 이외에 액체화학품운반선용의 자장식호흡구 3세트가 추가로 비치되었다고 기재되어 있으며,② 1등항해사 B을 구조하기 위하여 탱크 안으로 들어갔던 1등기관사 C의 심판정에서 진술에 의하면 자장식호흡구를 착용하고 탱크에 들어갔을 때 습기로 인한 시야 장애는 없었다는 진술,③ 1등항해사는 이 선박의 화물작업과 탱크 세정작업을 책임지는 자로서, 만약 선장의 지시가 있었다고 하더라도 다른 선원들의 안전을 위하여 유독가스가 발생하는 탱크 안으로 들어가는 것을 반대하여야 할 입장이고, 선장도 그런 지시를 하지 않았다고 주장하는 것을 종합하여 1등항해사 B의 주장을 배척한다.

나.사고발생 원인이 선원부상사건은 선장과 선박소유자가 화물탱크 세정작업에 대한 선원들의 안전관리를 소홀히 한 상태에서 1등항해사가 액체화학품이 누설되어 유독가스가 발생되는 화물탱크에 안전장비인 자장식호흡구를 착용하지 아니한 채 들어가 유독가스에 중독되어 발생한 것이다.

3.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 제일크리스탈호의 선장으로서 화물탱크 등 밀폐구역에서의 작업을 할 경우 안전관리 규정에 따른 절차를 준수하고 선원들의 작업에 대한 감독을 철저히 하여 안전관련 사고를 예방할 주의의무가 있다.그런데도 1등항해사로부터 2번 우현 화물탱크에서 화물이 누출되어 유독가스가 발생하는 현상에 대해 보고를 받은 후에 선원들의 화물탱크 출입에 대한 감독을 소홀히 함으로써 1등항해사가 호흡장구를 착용하지 않고 탱크 안으로 들어가 유독가스에 중독된 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호의 규정을 적용하여 이 사람의 1급항해사 업무를 1개월 정지하여야 하지만, 화물탱크 세정작업을 책임지는 1등항해사가 선장에게 보고도 하지 않고 유독가스가 발생하는 탱크 안에 호흡장구도 착용하지 아니한 채 들어갈 것을 예견하기 어려운 점을 감안하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 J(주)해양사고관련자 J(주)는 제일크리스탈호의 소유자 겸 안전관리자로서 태국 방콕항에서 선박을 인수 후 선원에 대한 안전교육을 철저히 하고 선박에서 안전관리 절차가 철저히 이행되도록 조치하여 안전사고를 예방할 주의의무가 있다.그런데도 1등항해사가 안전관리 매뉴얼 절차에 따르지 않고 호흡장구를 착용하지 아니한 채 탱크 안으로 들어가 유독가스에 중독된 것은 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 J(주)의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.

4.사고방지교훈액체화학품산적운반선 등에서 유독가스가 있는 화물탱크 세정작업 중 탱크 안으로 들어갈 경우에는 안전관리 매뉴얼의 절차를 철저히 준수하여야 하며, 충분한 가스프리를 실시한 후 산소농도와 독성가스의 잔존여부를 확인하고 보호용 호흡장구를 착용하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원부상사건은 선장과 선박소유자가 화물탱크 세정작업의 안전관리를 소홀히 한 상태에서 1등항해사가 액체화학품이 누설되는 화물탱크에 호흡장구를 착용하지 아니한 채 들어가 유독가스에 중독되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 J(주)에 대하여 시정할 것을 권고한다.

《권고서》부산해심 제2016-022호액체화학품산적운반선 제일크리스탈호 선원부상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634645"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 J(주)</span> 귀사가 소유하고 안전관리를 수행하는 제일크리스탈호 1등항해사가 2014. 7. 12. 07:50경 대만 남동방 약 55마일 해상에서 화물탱크 세정작업 중 탱크 안에서 유독가스에 중독되는 사건이 발생하였습니다.이 사고는 귀사가 선원에 대한 안전관리를 소홀히 함으로써 1등항해사가 세정작업 중 액체화학품이 누설되는 화물탱크에 안전장비인 자장식호흡구를 착용하지 아니한 채 들어가 유독가스에 중독되어 발생한 것입니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 귀사가 관리하는 선박의 선원에 대하여 화물탱크 세정작업 등 위험한 작업에 대한 안전교육 및 안전절차 이행 여부 점검 등 안전관리를 철저히 하도록 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고하오니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2016. 4. 14.부산지방해양안전심판원심판장 심판관

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