액체화학품산적운반선 골든 브리지 하나 선원사망사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146659335"></img><span style="display:none;"> 선 명골든 브리지 하나 선 적 항제주시 선박소유자C(주) 총 톤 수2,688톤 기관종류.출력디젤기관1기.2,427킬로와트(㎾) 해양사고관련자AB 직 명 선장1등 항해사 면허의 종류1급 항해사 3급 항해사 사고일시2019. 8. 29. 17:00경 사고장소북위 23도 47분 14초.동경 120도 10분 35초(대만 마일리아오항 항내)</span>가.

선박의 제원 등골든 브리지 하나는 2017. 11. 17. 부산광역시 소재 D(주)에서 건조ㆍ진수된 총톤수 2,688톤{길이 84.64미터(m) × 너비 14.40미터 × 깊이 7.80미터)에 출력 2,427킬로와트 디젤기관 1기를 장치한 제주시 선적의 강조 유류 및 액체화학품산적운반선으로 대만, 중국, 한국 및 일본을 기항하며 오일(Oil) 및 화학제품을 운송한다.이 선박의 화물창은 선수 쪽에 배치된 슬롭탱크(Slop Tank)의 뒤쪽으로 1번부터 5번까지가 있는데, 1번 화물창은 1개로 되어 있고 2번 화물창에서 5번 화물창까지는 각각 좌ㆍ우 2개로 나누어져 있어서 총 9개의 구획으로 되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146659337"></img><span style="display:none;">[그림 1] 골든 브리지 하나 일반배치도</span>나.

화물 샘플(Sample) 채취 절차 등이 선박의 선주인 C(주)의 화물관리 절차서에 따른 화물창 내 화물에 대한 샘플 채취 방법은① 개방식{Opened Sampling, 가스 방출에 대한 관리 없이 게이징 홀(Gauging Hole) 또는 해치(Hatch) 등의 덮개를 열어서 채취},② 제한식{Restricted Sampling, 엠엠씨(MMC) 또는 유티아이(UTI) 장비를 사용하여 가스 누출 없이 게이징 홀에서 채취} 및③ 밀폐식{Closed Sampling, 선박에 설치된 레벨 마스터(Level Master)와 같은 장비를 사용하여 채취}이 있다.C㈜에서는 작업자의 안전과 화물 오염 방지를 위해 화물 샘플 채취는 밀폐식으로 하도록 하고 있고, 개방식은 기본적으로 금지하고 있으나 화물검정회사가 개방식을 요구하는 경우에는 그 사실을 먼저 회사에 알려서 허가를 받고 회사의 지시에 따르도록 하고 있다.또한 C㈜의 안전운항수칙 및 선상안전수칙(이하 “안전수칙”이라 한다)에는 선박 내 밀폐구역 출입 시에는 ‘밀폐구역의 출입 허가서’에 따라 안전점검을 행하고 선장의 허가를 받도록 되어 있으며, 이 출입 허가서의 안전점검 항목에는 밀폐구역 내의 가스 농도 <각주>1</각주> 확인도 포함되어 있다.

다. 화물 샘플 감정 결과부산해양경찰서의 의뢰로 국립과학수사연구원 부산과학수사연구소가 작성한 ‘법화학감정서’에는① 이 선박에 선적되어 있었던 화물 샘플에서 아세트산 비닐 성분이 검출되었고, 아세트산 비닐은 피부나 눈 등의 점막을 자극하여 호흡기를 손상시키며, 고농도로 흡입한 동물에서 폐부종을 일으킬 수도 있는 것으로 보고된 물질이고,② 부산해양경찰서가 제출한 혈액 시료에서도 아세트산 비닐 성분이 검출되므로 변사자가 케미컬 안전복을 착용했음에도 외부 공기를 흡입한 것으로 보이며,③ 산소 농도가 8∼10%일 때는 의식을 상실할 수 있고, 8% 이하에서는 사망에 이를 수 있는 것으로 보고되어 있다고 기재되어 있다.

라. 사실의 경과골든 브리지 하나는 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”이라 한다)과 해양사고관련자 1등 항해사 B(이하 “1항사 B”이라 한다)을 포함한 총 16명의 선원이 승선한 상태에서 비닐 아세테이트 모노머(Vinyl Acetate Monomer) 약 3,000톤을 선적하기 위해 2019. 8. 29. 04:05(이하 한국시간)경 대만 마일리아오(Mailiao)항에 도착하여 부두에 접안하였다.이 선박은 같은 날 06:35경∼12:25경까지 화물창에 질소가스 퍼징(Purging) <각주>2</각주> 을 실시하였고, 같은 날 15:30경 2번 화물창에 화물 선적을 시작하여 화물 샘플 채취를 하기 위해 화물창 바닥으로부터 약 50센티미터(㎝)까지 화물을 선적한 다음 다른 화물창에 선적을 시작하였다.

당시 1항사 B이 마지막으로 화물창 내의 산소 농도를 측정한 결과는 약 8.2%였다.같은 날 16:00경 화주측을 대리하는 대만인 화물검정원이 2번 우현 화물창부터 샘플 채취를 시작하였다. 샘플 채취를 시작하기 전 1항사 B는 이 화물검정원에게 C㈜의 화물관리 절차서에 따라 샘플링 홀(Sampling Hole)로 샘플 채취(밀폐식)를 할 것을 요청하였다.그러나 화물검정원은 당시 이 선박이 계류되어 있던 터미널에서는 항상 개방식으로 샘플을 채취해 왔기 때문에 이번에도 맨홀(Manhole, 출입구) 덮개를 열어서(개방식) 하겠다고 하면서, 선박의 장비 청결상태를 신뢰할 수 없으므로 샘플 오염방지를 위해 자신이 가지고 온 장비를 사용하겠다고 하였다.이에 1항사 B는 화물검정원의 요구를 들어 주지 않으면 화물이 선적되는 각 배관 및 매니폴더(Manifold) 등에 대해 테스트를 하겠다고 할 수 있고, 테스트 결과에 따라서는 화물 선적을 담보할 수가 없다고 생각하여 맨홀 덮개를 열고 샘플 채취를 할 수 있도록 하였다.2번 우현 화물창의 샘플 채취를 마친 화물검정원이 2번 좌현 화물창의 맨홀 덮개를 열고, [사진 1]과 같이 끝단에 지름 약 12㎝ 내외 크기의 유리병을 넣을 수 있는 케이스(Case)와 그것을 체인(Chain)으로 연결한 스테인리스 스틸(Stainless Steel) 재질로 된 샘플 채취 기구로 화물 샘플을 채취하던 중 샘플 채취 기구의 유리병 케이스 아래쪽 받침판이 탈락하면서 받침판과 유리병이 화물창 바닥으로 떨어졌다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146659339"></img><span style="display:none;"> [사진 1] (좌)샘플 채취 기구, (우)채취 기구 하부 받침판</span> 화물검정원이 샘플 채취 하는 것을 지켜보던 갑판수는 같은 날 16:16경 채취병이 화물창 바닥으로 떨어진 사실을 1항사 B에게 보고하였고, 1항사 B는 이 사실을 당시 화물제어실(Cargo Control Room)에 있던 선장 A에게 보고하였다.선장 A는 C㈜ 운항영업팀의 담당 직원(D)에게 이 사실을 보고하여 이 직원으로부터 “화물검정원에게 보고서를 받으라”는 지시를 받았고, 1항사 B에게 “보고서를 작성하여 검정원에게 사인을 받으라”고 지시한 후 조타실로 갔다.이후 선내 식당에 물을 마시러 가던 선장 A는 선내 식당에서 뜰채를 가지고 나가는 갑판장을 보고 “어디에 쓸거냐”고 물었고, 이에 갑판장이 “뭐 하나 뜰 겁니다”라고 대답했으나 무엇을 뜰 것인지를 확인하지는 않은 채 “아, 그래요”라고 하였다.이때 화물제어실에서 보고서를 작성하고 있던 1항사 B도 갑판장이 뜰채를 가지고 나오는 것을 목격하고 그 이유를 물었고, 갑판장이 “양하지에서 화물 양하시 화물펌프의 손상 우려가 있으니 화물창에 들어가서 샘플 채취 기구와 유리병을 건져 나오려고 한다”고 답하자 “터미널 허가도 받아야 하고 위험하니 들어가지 말라”고 하면서 갑판장을 따라 갑판으로 나갔다.선장 A도 갑판장이 뜰채를 가지고 나가는 것은 목격한 후 화물제어실로 갔으며, 화물제어실 창문을 통해 2번 화물창 부근에 선원들이 모여 있는 것을 보고서 상황파악을 하기 위해 갑판으로 나갔다.같은 날 16:30경 갑판장은 케미컬용 전신 보호복과 자장식 호흡구 등을 착용하고 유리병이 떨어진 2번 좌현 화물창으로 이동하였고, 1항사 B는 갑판장에게 기다리라고는 하였으나 ‘정말로 화물이 문제가 되어서 회사에서 페널티를 받으면 어쩌나’하는 생각과 ‘누군가는 해야 할 일’이라는 생각에 적극 제지하지는 않았다.같은 날 16:45경 1항사 B가 화물검정원과 터미널 측의 허가 등에 대해 대화를 하고 있는 중에 갑판장이 ‘금방 갔다 온다’고 말한 후 화물창으로 진입하였다.

이때 선장 A는 작업 중인 다른 화물창 쪽을 잠시 보고 있는 사이에 갑판장이 화물창 맨홀을 통해 화물창 안으로 들어가는 것을 발견하였고, 갑판 위에 서서 화물창 안의 계단을 통해 화물창 밑으로 내려가는 갑판장을 주시하고 있었다.같은 날 16:47경 갑판장이 수직사다리를 내려간 다음 계단식 사다리를 내려가던 중 바닥으로부터 약 2∼3개의 발판을 남겨놓고 화물창 바닥을 향해 앞으로 넘어지는 것을 목격한 선장 A는 즉시 주변에 있던 선원에게 이 사실을 알린 다음 다시 갑판장을 확인하자 갑판장이 바닥에 손을 짚고 몸을 돌리면서 일어나려고 시도하였으나 다시 넘어지는 것을 보았다.1항사 B는 2등 항해사 및 갑판수에게 보호 장구 착용 및 구조를 지시하였고, 1항사 B의 지시를 받은 2등 항해사가 보호 장구 착용 후 화물창으로 진입하였다.

화물창으로 진입한 2등 항해사는 화물창 바닥에 쓰러져 있던 갑판장을 바닥으로부터 2계단 정도 끌어 올렸으나 산소 호흡장구의 마스크로 화물가스가 침투하는 느낌을 받고 갑판장을 현장에 남겨 둔 채 화물창 밖으로 나왔다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146659341"></img><span style="display:none;"> [사진 2] (좌)화물창 출입구, (우)화물창내 계단</span> 이후 대기 중이던 갑판수가 밧줄을 가지고 화물창으로 진입하여 갑판장 신체에 밧줄을 묶은 다음 갑판에 있던 다른 선원들과 함께 2019. 8. 29. 17:00경 대만국 마일리아오항내인 북위 23도 47분 14초, 동경 120도 10분 35초 해상에서 갑판장을 화물창 밖으로 끌어 올렸다.이때 갑판장은 이미 호흡이 없고 심장이 정지되어 있었으며 구급차로 병원으로 이송하여 응급처치를 하였으나 같은 날 18:32경 현지 의사에 의해 사망이 선고되었다.

2. 원 인이 선원사망사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호가목에 해당한다.

가. 원인고찰1) 갑판장의 추락 및 사망 원인갑판장은 수직사다리를 통해 화물창으로 진입한 후 계단식 사다리를 내려가던 중에 바닥에서 2∼3개의 발판을 남겨놓은 상태에서 앞으로 넘어졌다.화물창 내 사다리를 내려가다가 앞으로 넘어질 수 있는 원인은 유독 가스 흡입으로 인한 순간적인 의식의 혼미 또는 상실, 발판에서 발이 미끄러지거나 잘못 디디는 경우 등이 있을 수 있다.이 사고의 경우 갑판장이 바닥에 넘어진 후 곧바로 몸을 뒤집어서 일어나려고 했던 사실을 고려하면 넘어질 당시에는 의식을 완전히 잃지는 않은 상태였고, 미끄러질 때는 보통 뒤로 넘어지는데 이 사고에서는 갑판장이 앞으로 넘어졌다는 사실을 고려하면 미끄러지지도 않았을 것으로 보이므로 의식의 혼미 또는 실족으로 인해 바닥으로 떨어졌을 가능성이 큰 것으로 추정된다.갑판장의 사인은 ‘가스중독 및 산소 결핍에 의한 쇼크와 호흡불가’로 밝혀졌으며, 국립과학수사연구원 부산과학수사연구소의 법화학감정서에도 갑판장이 케미컬용 보호복을 착용했음에도 불구하고 외부 공기를 흡입한 것으로 보인다고 기술되어 있고, 갑판 위에서 응급조치를 하는 과정에서 갑판장의 입에서 화학제품 냄새가 심하게 났고 액체가 흘러나왔다는 선원의 진술도 있었다.이러한 정황들을 고려할 때, 갑판장이 약 50센티미터 가량 화물이 선적되어 있던 화물창 바닥에 앞으로 넘어지면서 자장식호흡구의 마스크와 얼굴 사이에 생긴 틈새 등을 통해 유독 가스와 액체 화물이 마스크 안으로 유입되었고, 갑판장이 이 가스와 액체를 흡입하였을 것으로 추정된다.2) 선장과 1등 항해사의 화물관리 절차 및 안전수칙 미준수C㈜의 화물관리 절차서에 따르면, 화물 샘플 채취는 밀폐식으로 하도록 되어 있고, 개방식으로 하는 것은 기본적으로 금지되어 있으나 부득이 개방식으로 해야 하는 경우에는 사전에 회사에 연락하여 회사의 지시를 따르게 되어 있다.당시 화주측 화물검정원은 C㈜의 화물관리 절차서에서 금지하고 있는 방법인 개방식으로 샘플을 채취하고자 하였으므로 1항사 B은 절차서에 따라 회사에 보고하고 회사의 지시를 따랐어야 한다.그러나 1항사 B는 이러한 사실을 회사에 보고하지 않은 채 화물검정원이 금지된 방법으로 샘플 채취를 하는 것을 묵인함에 따라 샘플 채취 중 채취 기구가 파손되면서 받침판과 유리병이 화물창 바닥으로 떨어지게 되었고, 갑판장이 이를 제거하기 위해 화물창에 들어가다가 화물창 바닥에 넘어져 결국 사망하였다.또한 선원이 밀폐 구역 등에 들어가고자 할 때 작업 실무 책임자는 안전수칙에 정한 밀폐구역 출입허가 절차에 따라 반드시 사전에 안전점검을 실시하고 출입허가서에 선장의 확인 서명을 받아야 한다.그러나 선장 A과 1항사 B는 사전에 안전점검을 실시하거나 밀폐구역 출입허가서를 작성하지 않은 상태에서 갑판장이 유독성 액체 화물이 선적된 화물창에 진입하는 것을 인지(1항사 B) 및 목격(선장 A)하고서도 적극적으로 제지하지 않고 암묵적 동의를 함에 따라 갑판장이 화물창 안으로 진입하던 중 화물창 바닥으로 넘어져 사망에 이르게 되었다.따라서 1항사 B의 금지된 방식의 화물 샘플 채취를 묵인한 행위 및 선장 A와 1항사 B가 안전조치가 되지 않은 상태에서 화물창에 들어가는 갑판장을 적극 제지하지 않은 행위는 이 사망사고와 관련하여 주된 원인이 되었다고 판단된다.3) 갑판장의 안전수칙 미준수 및 지시 불이행선박에서 선원은 회사가 정한 안전수칙을 준수해야 하고, 상급자의 직무상 명령에 따라야 한다(「선원법」 제22조).그러나 갑판장은 밀폐된 화물창에 진입할 때에는 안전수칙에서 정한 절차를 따라야 한다는 사실을 알고 있었고, 당시 진입하려고 하는 화물창이 안전수칙에 따른 안전조치가 되어 있지 않은 사실을 알고 있었음에도 불구하고 화물창에 진입하였다.또한 당시 1항사 B는 위험성을 인식하여 갑판장에게 화물창에 ‘들어가지 말고 기다리라’고 지시를 하였으므로, 갑판장은 이 지시에 따라 화물창에 들어가지 않아야 했음에도 불구하고, 이 지시를 무시하고 유독성 액체 화물이 적재되어 있는 화물창에 진입하다가 화물창 바닥으로 넘어져 사망하였다.따라서 안전수칙을 준수하지 않고, 1등 항해사의 지시를 무시한 채 임의로 화물창에 들어간 이 사람의 행위는 이 사망사고와 관련하여 일부 원인이 되었다.

나. 사고발생원인이 선원사망사건은 1등 항해사가 화물관리 절차를 따르지 않고 화물검정원이 금지된 방식으로 샘플 채취를 하도록 묵인하였고, 선장 및 1등 항해사가 안전수칙을 준수하지 않은 상태에서 갑판장이 유독성 액체 화물이 선적되어 있는 화물창에 진입하는 것을 적극제지 하지 않고 암묵적 동의를 함으로 인해 발생하였다. 갑판장이 안전수칙 및 1등 항해사의 지시를 따르지 않은 채 임의로 화물창에 들어간 것도 일부 원인이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 선장 A이 사람은 골든 브리지 하나의 안전운항을 책임지는 선장으로서 화물 적ㆍ양하 시 안전한 작업이 이루어 질 수 있도록 회사가 정한 절차 및 안전수칙을 준수하고 선원을 적절하게 관리ㆍ감독하여야 한다.그러나 이 사람은 안전수칙에 따른 안전조치가 되어 있지 않은 상태에서 갑판장이 화물창에 진입하는 것을 목격하고서도 진입을 제지하지 않음에 따라 갑판장이 유독성 액체 화물이 선적된 화물창으로 들어가던 중 바닥으로 떨어져서 사망하게 되었다.

선장 A의 이러한 행위는 이 사망사고와 관련하여 이 사람의 직무상 과실이다.다만, 갑판장이 안전수칙과 상사의 지시를 따르지 않고 임의로 화물창에 진입한 점은 고려되는 사항이다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대해서는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급 항해사 업무를 2개월 정지함이 합당하나, 이 사람이 이 사건과 관련하여 이미 부산지방해양수산청으로부터 면허정지 처분을 받은 사실 <각주>3</각주> 을 고려하여 징계하지 아니한다.나.

1항사 B이 사람은 골든 브리지 하나의 1등 항해사로서 화물 적ㆍ양하시 안전한 작업이 이루어질 수 있도록 하고, 회사가 정한 절차서 및 안전수칙을 준수하여야 한다.그러나 이 사람은 화물검정원이 회사가 금지한 방법(개방식)으로 화물 샘플을 채취하려고 하는데도 화물관리 절차서에 따라 회사에 보고하지 않은 채 이를 묵인하였고, 갑판장이 안전수칙에 따른 안전조치가 되어 있지 않은 상태에서 화물창에 진입하려고 한다는 사실을 알고서도 적극적으로 제지하지 않아 결과적으로 갑판장이 사망에 이르게 되었다.

따라서 1항사 B의 이러한 행위는 이 사망사고와 관련하여 이 사람의 직무상 과실이다.다만, 이 사람이 갑판장에게 들어가지 말고 기다릴 것을 지시한 점, 갑판장이 화물창에 진입할 당시 이 사람은 터미널 측의 허가 등에 대해 화물검정원과 대화를 하고 있던 중이었던 점, 선박 안전관리의 책임자인 선장이 갑판장의 화물창 진입 현장에 함께 있었던 점 및 갑판장이 이 사람의 지시를 따르지 않고 임의로 화물창에 진입한 점은 고려되는 사항이다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대해서는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급 항해사 업무를 1개월 정지함이 합당하나, 이 사람이 이 사건과 관련하여 이미 부산지방해양수산청으로부터 면허정지 처분을 받은 사실 <각주>4</각주> 을 고려하여 징계하지 아니한다.

4. 사고방지교훈가. 선박에서 화물 작업 시 모든 선원은 회사가 정한 각종 절차서 및 안전수칙을 철저히 준수해야 하고, 상급자의 직무상 명령에 따라야 한다.

나. 선장 및 실무책임자는 부하 선원이 지시를 따르지 않고 임의적인 판단에 따라 행동하지 않도록 관리·감독을 철저히 해야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다. 선장 A 및 1항사 B는 심판기일에 출석하지 아니하였으므로 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제45조제1항 단서에 따라 궐석 재결한다.

이 선원사망사건은 1등 항해사가 금지된 방식의 화물 샘플 채취를 묵인하고, 선장과 1등 항해사가 갑판장의 화물창 진입을 적극적으로 제지하지 않아 발생한 것이나, 갑판장이 임의로 화물창에 들어간 것도 일부 원인이 된다.