압항예선 삼봉호.압항부선 삼봉9호 선원사상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630311"></img><span style="display:none;"> 선 명삼봉호삼봉9호 선 적 항부산광역시부산광역시 선박소유자JJ 총 톤 수287.00톤2,364.00톤 기관종류.출력디젤기관 735킬로와트 2기 해양사고관련자ABJ K 직 명선장기관장선박소유자 안전관리대행회사 면허의 종류3급항해사 4급기관사 사고일시2010년 2월 23일 14시 00분경 사고장소북위 35도 07분 36초.동경 128도 41분 56초(경상남도 진해시 장천항 1부두 해상)</span> 삼봉호는 1991년 12월 1일 일본 간바라 조선소에서 건조.진수된 총톤수 287.00톤, 선박길이 30.26미터, 디젤기관 1,000마력 2기를 장치한 부산광역시 선적의 강조 압항예선이며, 삼봉9호는 1992년 1월 1일 일본 이마이세이사쿠쇼에서 건조.진수된 총톤수 2,364.00톤, 선박길이 82.43미터, 너비 17.00미터, 깊이 7.50미터인 부산광역시 선적의 강조 압항부선이다.이 두 선박은「압항 예.부선 결합장치에 대한 검사지침」에 따라 삼봉호의 선수부 좌.우현에 있는 핀 2개를 사용하여 압항부선의 선미부에 결합하여 운항하는 유연한 결합의 예.부선인 B형 선박으로 한 사람이 5분 이내에 예.부선을 분리 가능한 선박이다.이 압항 예.부선은 바닷모래 채취 및 운송작업에 종사하는 선박으로「선박안전법」에 의한 제2종 중간검사를 선박안전기술공단 부산지부에서 2009년 5월 18일 수검하여 2011년 2월 21일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 압항 예.부선에 대한 안전관리업무는 선박소유자 J이 2006년 2월 13일 안전관리대행회사 K과 안전관리계약을 체결한 후 K이 대행하고 있으며, 마산지방해양항만청으로부터 발급받은 선박안전관리증서(SMC)의 유효기간은 2011년 8월 30일까지이고, L으로부터 발급받은 K의 안전관리적합증서(DOC) 유효기간은 2013년 5월 8일까지이다.압항부선 삼봉9호의 선체구조는 선수로부터 선수창, 선수갑판실, 화물창, 선미갑판실 로 구획되어, 선수갑판실 하부에 기계실과 제1번, 제2번 선박평형수 탱크가 있고, 화물창의 하부에는 제3-5번 선박평형수 탱크가 위치하며, 선미갑판실 하부에 보이드 스페이스(공소), 연료탱크, 제6번 선박평형수 탱크, 청수탱크, 제7번 선박평형수 탱크 순으로 구획되어 있다.

또한 상갑판의 좌현에는 모래 흡입 펌프와 연결된 배관장치가 설치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630313"></img><span style="display:none;"></span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630315"></img><span style="display:none;"></span> 이 압항부선 삼봉9호의 선미부 보이드 스페이스(공소)는 늑골(Frame) 번호 제35번과 제43번 사이에 걸쳐 좌.우현으로 분리되고 또한 상하로 구분되고, 이 보이드 스페이스의 출입구(맨홀, Manhole)는 상갑판의 좌.우현에 각각 1개와 상부 보이드 스페이스의 내부 바닥에 하부 보이드 스페이스로 들어가는 맨홀이 각각 1개씩 설치되어 있다.

이 보이드 스페이스는 맨홀의 철판덮개 밑에 고무패킹을 넣어 25개의 너트로 조립한 상태에서 공기관(Air vent pipe)과 측심관(Sounding pipe)이 설치되지 않아 장기간 밀폐되어 있었다. 이 결합 선박의 선박소유자는 「선원의 안전 및 위생에 관한 규칙」 제4조제1항의 규정에 따라 2007년 4월 15일 본선의 기관장 B을 안전담당자로 선임하고 임명장을 선박의 식당에 게시하였으나, 같은 규칙 제2조(선박소유자의 의무) 제6호의 규정에 따라 밀폐구역 출입 시에 필요한 산소 및 인체에 유해한 기체 등의 측정에 필요한 가스검지기나 자장식호흡구를 공급하지는 아니하였다.이 결합 선박은 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다.)를 포함한 선원 11명이 승선하고 남해 배타적경제수역(EEZ)내 골재채취구역에서 모래를 채취한 후 2010년 2월 22일 21시 00분경 모래를 부산신항 모래하역장에 양하하였다.

양하 후 이 압항 예.부선은 모래채취펌프의 배관 사이에 연결된 유니버설 조인트(Universal joint)를 교체하기 위하여 다음 날인 같은 달 23일 11시 00분경 진해항 제1부두로 이동해 접안코 대기하였다.이 후 선장 A는 같은 날 12시 00분경 귀가 아파서 1등항해사 C에게 병원에 간다고 얘기를 할 때 1등항해사로부터 밀폐구역 진입작업에 대해 보고받은 바 없이 상륙하였고, 진해시 소재 이비인후과에 들러 검사한 결과 귀에 이물질이 들어 있어 이를 제거한 다음 본선으로 귀선하고자 출발하였다.선장 A가 상륙해 있던 같은 날 13시 30분경 1등항해사 C은 지난달에 발생한 같은 회사 소속 압항 예.부선 삼봉11호와 삼봉12호의 침몰사건의 원인 확인 차 평소 사용하지 않던 밀폐구역인 삼봉9호의 좌현선미에 있는 보이드 스페이스를 점검하기 위하여 혼자서 상갑판 상의 맨홀 1개를 개방하였다.이 압항 예.부선의 선박안전관리메뉴얼 제6장(선상운용계획) 제6.11.3항에 의하면 “안전담당자는 플라스틱판에 삽입된 작업전 확인사항 점검표에 따라 매 작업 전 안전상태를 점검 후 작업을 수행한다.”라고 규정하고 있다.이 선박의 안전담당자 기관장 B은 인근 부두에 접안한 다른 선박을 방문하고 귀선하다 좌현선미 상갑판의 보이드 스페이스 맨홀에서 1등항해사 C이 혼자서 맨홀 볼트를 풀고 있는 것을 목격하고 점검하려는 목적을 들었으나, 자신은 기관부에 대한 안전담당자이지 갑판부의 안전담당자는 1등항해사라고 생각하고서 작업안전에 대한 지시를 하거나 밀폐구역 진입 작업절차용 점검표를 작성하지 않았다.1등항해사 C은 보이드 스페이스 내부를 충분히 환기시키지 않은 상태에서 교류 220볼트의 이동식 작업등(약 500와트)을 내부에 켜고 자장식호흡구 등 안전장구를 착용하지 않은 상태로 내부로 진입하였고, 보이드 스페이스 하부 바닥에 있는 또 다른 보이드 스페이스로 진입하기 위해 중갑판 맨홀 1개를 더 개방하고 아래로 내려간 다음 질식하여 쓰러졌다.이 무렵 갑판장은 갑판원(미얀마인)과 함께 삼봉9호의 좌현 선미부에서 모래채취펌프의 유니버설 조인트 교체작업 준비 차 모래펌프에 연결된 전선의 철거작업을 하다 1등항해사가 보이지 않자 갑판원에게 1등항해사를 찾아보라고 지시하였다.1등항해사를 찾던 갑판원은 좌현 보이드 스페이스의 상부 맨홀이 열려져 있는 것을 확인하고 내부를 들여다봄과 동시에 1등항해사가 하부에 쓰러져 있는 것을 발견하였다.

갑판원이 갑판장에게 이 사실을 보고하자 이를 확인한 갑판장은 2등항해사에게 상황을 보고하였다.이와 동시에 갑판장은 갑판원에게 따라오라고 하며 2등항해사의 구조작업 지시가 없는 상태에서 자력으로 구조하기 위해 자장식호흡구 등 안전장구를 착용하지 않고 무작정 동 보이드 스페이스로 진입하다가 쓰러졌다. 앞서가던 갑판장이 쓰러지는 것을 본 갑판원은 즉각 갑판으로 탈출하였으나 갑판 상으로 나와 한동안 움직이지 못하였다.이를 목격한 2등항해사가 같은 날 14시 03분경 진해소방서에 신고하여 119대원이 현장 도착 후 14시 30분경 1등항해사와 갑판장을 구조하였으나, 1등항해사는 산소부족으로 사망한 상태였고 갑판장과 갑판원은 부상을 입었다.사고당시 해역은 맑은 날씨에 북풍이 초속 3미터로 불고 파도는 0.5미터 이하로 잔잔하였다.

2.원 인이 선원사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 가목에 해당된다.

가.원인고찰1) 삼봉호의 운항경위이 건 선원사상사고는 계류접안 중인 모래채취 압항예.부선의 1등항해사가 장기간 개방하지 아니하고 밀폐시켜 두었던 보이드 스페이스(공소)의 상태를 확인하는 작업을 하던 중, 선장과 선박안전담당자의 작업승인을 받지 아니하고 작업절차에 의한 작업전 점검표 상의 안전조치를 취하지 아니한 상태에서 독자적으로 진입하다 보이드 스페이스 내에서 질식하여 사망하였고, 선원 2명이 1등 항해사를 구조하기 위해 아무런 안전조치 없이 진입하다 부상을 당하였다.2) 밀폐구역의 위험성에 대한 고찰가) 산소결핍“산소결핍”이라 함은 공기 중의 산소농도가 18%미만인 상태를 말하며, “산소결핍증”이란 산소가 결핍된 공기를 흡입함으로써 생기는 증상을 말한다.산소결핍에 의한 사고는 사망위험이 다른 가스중독 등에 비해서 높다.

이는 구조하러 들어간 사람이 차례로 연속재해를 입어 사망함으로써 대형재해를 초래하는 경우가 많기 때문이다.나) 산소결핍의 원인철제 탱크 내에 수분이 있는 채로 장기간 밀폐시켜 두면 내벽이 산화되어 녹이 슬게 되고 탱크내의 산소는 감소되어 산소가 결핍된 상태로 된다. 특히 해수와 같이 전해질을 함유한 경우에는 산화속도가 빠르며, 강재 및 철 부스러기 등은 공기 중의 산소를 소비하여 산화되므로 녹이 슬게 된다. 따라서 이러한 물질을 저장하거나 운반하는 탱크 등의 내부는 산소결핍상태로 될 가능성이 높게 된다.다) 산소결핍이 인체에 미치는 영향성인은 안정된 상태에서 1분에 0.2∼0.3리터의 산소를 소비하며, 인체의 뇌는 생명유지 현상에 있어서 가장 중요한 기관으로, 산소량의 의존도가 높은 특징을 가지고 있다.

산소의 공급량이 감소하게 되면 뇌의 활동은 곧바로 활동성을 잃게 된다. 무산소 상태로 되면 순간적으로 뇌가 활동을 정지하게 되고, 2분이 경과되면 대뇌의 피질세포가 붕괴를 일으키기 시작한다. 이러한 세포의 붕괴는 6∼8분 만에 전신으로 파급되어 인체는 사망에 이르게 된다. 또한 산소결핍으로 인한 후유증으로 언어장애, 운동장애, 시야장애, 건망증 등이 발생할 수 있다.라) 무산소공기의 1회 호흡 시의 위험성산소결핍에 의한 재해는 환기가 불량한 폐쇄적인 공간에서 뿐만 아니라 무산소 공기를 한번만 호흡한 경우에도 큰 재해를 당할 가능성이 있다.

그 이유는 무산소 공기를 갑자기 호흡하게 되면 호흡중추를 자극하여 흉부확장이 일어나게 되므로 무산소 공기를 다시 뱉어 내는 동작이 불가능하게 되기 때문이다. 이로 인해 폐 가운데 남아있던 산소는 무산소 공기에 의해 점차로 희석되어 폐 내부의 산소분압이 저하하고 폐 안에 있는 모세혈관 내의 혈중산소분압은 상승하지 못하여 그대로 뇌로 이송된다. 산소를 항상 다량으로 소비하는 뇌는 바로 이 순간에 뇌의 활동을 지탱하는 산소분압을 상실하게 되어 활동저하 또는 활동정지를 일으키게 된다.

이러한 반응은 무산소 공기를 흡입한 후 2초 이내에 일어난다.마) 밀폐구역 진입 시의 안전대책산소 결핍 또는 유독성 가스가 존재하는 밀폐구역 진입 시에는 작업 절차서에서 요구하는 작업전 점검표에 따라 충분한 환기를 실시하고 산소농도를 측정하여 안전함과 안전조치가 취해진 상태를 안전담당자가 검증.확인한 후 선장이 승인한 상태에서 진입하여야 한다. 의심스러울 경우 자장식호흡구 및 생명 줄 등 안전장구를 착용하여 진입하여야 한다.3) 삼봉호의 안전조치 부적절가) 밀폐구역 진입작업 전의 업무절차 부적절안전담당자 및 선장은 선내에서 위험작업을 시행하는 경우 절차서의 작업허가제도에 의한 사전 안전을 점검한 후 작업전 점검표를 작성 및 승인해야 한다.

모든 선원은 어느 누구도 밀폐공간에 진입하기 전 선장으로부터 작업전 점검표를 승인 받지 않고서는 밀폐된 공간에 진입하여서는 아니 된다.선장은 개인질병으로 병원에 내원하고자 선박을 이선할 때 1등항해사로부터 밀폐구역 진입 작업에 대한 보고를 받지 못하였기 때문에 선내에서 이러한 작업이 실시되는 줄 알지 못하였다.안전담당자인 기관장은 다른 선박을 방문하고 귀선하던 길에 1등항해사가 혼자서 맨홀 볼트를 풀고 있는 것을 목격하고 점검하려는 목적에 대하여 들었으나, 본인은 기관부에 대한 안전담당자이지 갑판부의 안전담당자는 1등항해사라고 생각하고 밀폐구역 작업전 점검표를 작성하지 않았다.1등항해사는 밀폐구역 작업 실시 전 안전담당자와 선원들 간에 사전 업무협의도 없이 점검표에 따른 안전조치를 실시하지 아니하고 선장에게 보고하지도 아니한 채 독단적으로 보이드 스페이스를 개방하고 진입하였다.이러한 선박 책임사관들의 행위는 평소 선박소유자 및 안전관리대행회사 K의 선박안전관리가 형식적으로만 실시되었음을 반증하는 것이 되고, 이로 미루어 선박소유자와 안전관리대행회사 모두는 선원들에 대해 안전의식 및 절차이행 교육을 제대로 실시하지 않았다고 판단된다.나) 작업전 점검표의 실제 선박상황과 불일치밀폐공간의 진입 전 충분한 환기를 실시한 다음 가스검지기로 산소 및 유독가스의 유무를 파악한 후에 진입하고, 실행 가능한 한 가스측정은 여러 개구부를 통하여 밀폐공간 내 다양한 깊이로부터 샘플(Sample)을 채취하여 시행해야 한다.

그리고 밀폐공간에 진입하는데 있어 안전하다고 판단되는 경우에도 곳곳에 유독가스 덩어리들이 존재할 수 있으므로 출입구에서 낮은 위치 또는 가장 먼 쪽으로부터 출입구로 나올 때에도 가스측정을 실시해야 한다. 특히 휴식을 취한 후 작업 재개 시에는 다시 한 번 빠짐없이 가스측정을 시행하여야 한다.안전관리대행회사 K에서 제공한 선박안전관리 절차서에 의하면 밀폐구역 출입시 점검표에 “작업전 충분히 환기를 시켰는지, 자장식호흡구는 준비되었는지 등”을 사전에 점검하도록 작업절차는 마련되어 있었다.그러나 삼봉9호는 총톤수 500톤 이상이지만 무동력선인 부선에 해당되어「부선의 구조 및 설비 등에 관한 기준」에 따라서 밀폐된 보이드 스페이스 내에 공기관과 측심관의 설치가 면제되고, 자장식호흡구의 비치의무도 면제되었다.

이와 같이 선박에 없는 항목을 점검토록 한 것은 선원들로 하여금 점검표 작성이 비현실적이라는 잘못된 관념을 갖게 하여 시행하지 않게 하는 등 안전관리 미흡에 일조하였다고 판단된다.안전관리대행회사 K는 이러한 선박의 안전관리절차서를 선박의 실정에 적합하게 작성하여 추가 조치사항을 수립하거나, 선박소유자에게 자신의 안전관리 기준을 명확하게 통보하고 필요한 장비를 공급하도록 조치하여 선원들이 안전장구를 널리 이롭게 사용할 수 있도록 하여야 한다.또한 선박소유자는 선박과 인명의 안전을 위하여 미설치된 공기관과 측심관을 설치하거나 점검표에 적합하도록 가스측정기와 자장식호흡구를 공급하여 선박의 작업안전성을 개선해야 할 필요가 있다고 판단된다.다) 작업실시의 통보 부적절밀폐된 공간에서 작업 진행 중에는 작업 상황을 계속적으로 감시하여 보고할 수 있는 감시 및 통신체제를 수립해야 하며, 진입하여 작업하는 사실을 전 선원들에게 알릴 수 있도록 경고문이 게시 되어야 한다.하지만 1등항해사는 갑판장과 갑판원이 갑판 상에 있었음에도 불구하고 혼자서 작업하였으며, 아무에게도 알리지 아니한 채 아무런 준비 없이 밀폐구역으로 진입하였다.이로 인하여 보이드 스페이스 진입 후 산소결핍으로 질식하여 쓰러졌으나 아무도 작업 진행상황을 모르고 있었으므로 뒤늦게 발견되어 사망에까지 이르게 되었다고 판단된다.라) 밀폐공간에서 작업 중 사고 발생 시 구조작업의 부적합작업 중 사고발생시 가장 먼저 취할 조치는 사고발생 사실을 신속한 방법으로 전 선원에게 알리는 것이다.

작업자의 생명을 위해서는 신속한 구조가 중요하지만 조급하고 준비 없는 구조작업은 더 많은 인명사고를 가져오기 때문에 필요한 장비와 지원이 확보될 때까지는 구조작업을 시행해서는 아니 된다.구조작업 시에는 신속하고 효과적으로 대응할 수 있도록 비상 대응반을 편성하여 호흡장구, 소생장비 및 기타 구조 장비를 항상 사용가능 하도록 준비시킨 상태에서 실시하여야 하며, 불안전한 유독가스가 있다고 의심될 경우 자장식호흡구와 생명줄(Life line)을 착용하고 진입해야 한다.하지만 갑판장과 갑판원은 2등항해사에게 사고사실을 보고한 후 마음만 급해 아무런 준비도 없이 구조하러 들어가다 산소결핍으로 인한 질식으로 부상을 당하였다.

나. 사고발생 원인이 선원사상사건은 접안 중 장기간 밀폐된 보이드 스페이스에 진입하여 선체확인 작업을 하려던 1등항해사가 선박 안전관리절차서의 밀폐구역 작업절차에 따라 출입 전에 충분히 환기를 시켜 산소가 충분한지, 유독가스는 없는지 등의 점검표를 작성하지 아니하고, 통신수단을 소지한 감시자를 배치하거나 선원들에게 공고하지 아니한 채 선장의 승인 없이 홀로 밀폐구역에 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 사망에 이르게 된 것이다.갑판장과 갑판원이 부상을 입은 것은 필요한 장비와 지원이 확보되기 전 마음이 급한 나머지 아무런 준비도 없이 구조하러 밀폐구역에 들어가다 산소결핍으로 인한 질식으로 인해 발생하였다.그리고 안전관리절차서 상의 밀폐구역 작업전 확인사항 점검표의 점검항목이 선박의 실정과 맞지 않게 작성된 것도 일인이 되었다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B은 이 압항 예.부선의 기관장 및 안전담당자로서 압항부선의 밀폐구역 출입 시 선박안전관리 메뉴얼의 절차에 따라 밀폐구역에 대하여 충분히 환기를 시켰는지 등에 대한 작업전 점검표를 작성하여 선장의 승인을 득한 후에 작업을 실시하였어야 함에도 이를 1등항해사의 업무라고 간과하고 태만히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 4급기관사 업무를 2개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 이 압항 예.부선의 선장으로서 압항부선의 밀폐구역 출입시 충분히 환기가 되었는지 등 안전담당자로 하여금 작업전 확인사항 점검표를 작성하도록 지도.감독하였어야 함에도 이에 대한 교육과 지도감독을 소홀히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급항해사 업무를 1개월 정지한다.

다. 해양사고관련자 K해양사고관련자 K는 이 압항 예.부선의 안전관리대행회사로서 선원들이 압항부선의 밀폐구역 출입 시 충분한 환기가 되었는지, 자장식호흡구는 준비되었는지 등 사전 안전점검을 실시하도록 선박안전관리 메뉴얼을 제공하고 있으나 이에 필요한 자장식호흡구나 안전장비가 선박에 비치되었는지는 확인하지 아니한 채 절차서를 수립하였고 또한 기관장이 안전담당자로서의 책임과 권한에 대하여 제대로 숙지하지 못하는 등 선내 안전교육 및 지도감독을 소홀히 한 행위는 이 회사의 직무상 과실이다.이 회사의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 이러한 행위에 대하여 시정할 것을 명령한다.

라. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J은 이 압항 예.부선의 선박소유자로서 압항부선의 밀폐구역 출입 시 충분히 환기가 되었는지, 자장식호흡구는 준비되었는지 등 사전 안전점검을 실시하도록 선박 안전관리절차서에 규정되어 있으나 이에 필요한 안전장비를 선내에 공급하지 아니하였고 또한 기관장이 안전담당자로서의 책임과 권한에 대하여 제대로 숙지하지 못하는 등 선내 안전교육 및 지도감독을 소홀히 한 행위는 이 회사의 직무상 과실이다.이 회사의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 이러한 행위에 대하여 개선할 것을 명령한다.

4. 시정(또는 개선) 조치요청가. L에 대하여L은 이 선박의 안전관리를 대행하는 K에 대하여 안전관리적합증서(DOC)를 발급하였고, 마산지방해양항만청은 이 회사가 작성하여 제공한 선박안전관리 절차서에 따라 이 선박의 안전관리시스템이 적합하다고 인정하여 선박안전관리적합증서(SMC)를 발급하였다.이 선원사상사건은 계류정박 중 선원들이 규정된 절차에 따른 안전조치를 취하지 아니한 채 밀폐구역인 공소(Void Space)에 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 발생한 것이나, 안전관리절차서 상의 점검표가 부적절하게 수립된 것도 일인이 되었다.사고원인을 살펴본 바, 이 선박의 안전관리대행회사는 자신이 관리하는 선종이 다양하기 때문에 관리선박 전체에 공통으로 적용 가능한 안전관리 절차서를 수립하여 관리선박들에게 제공하였고, 제공된 절차서 내의 밀폐구역 작업 전 확인사항 점검표에는 안전담당자로 지정된 기관장에게 “작업전 충분히 환기를 시켰는지, 자장식호흡구는 준비되었는지 등”을 사전에 점검하고 기록하도록 하고 있었다.그러나 삼봉호에는 산소농도를 측정할 수 있는 가스검지기나 자장식호흡구가 선박에 비치되지 아니하였을 뿐만 아니라, 기관장은 선내업무 중에서 기관부에 대한 것만 담당하고 갑판부 업무는 1등항해사가 담당하고 있는 것으로 알고 있어 안전담당자의 권한과 책임에 대하여 알지 못하였기 때문에 점검표를 작성하지 아니 하였다.따라서 이러한 안전관리대행회사의 부적합한 안전관리로 인한 유사사고의 재발을 방지하기 위해서는 관할관청이 안전관리대행회사가 수립한 밀폐구역 출입시 점검표 상의 점검항목들을 해당 선박의 실정에 적합하게 일치시키도록 하거나 또는 안전관리 절차서의 점검항목 내용에 맞게 안전장구를 비치하여 사용하도록 개선하고, 또 안전담당자에게 권한과 책임에 대해 제대로 교육하여 적합하게 업무를 실시하고 있는지 여부에 대하여 검증해야 할 필요성이 있다고 인정되었다.이에 따라 안전관리대행회사 K에 대하여 시정할 것을 그리고 선박소유자 J에 대하여 개선할 것을 명령하였으므로, L에서는 이 회사에 대한 안전관리적합증서(DOC) 및 이 선박의 선박안전관리적합증서(SMC)의 연차검사 시 상기 사항의 이행을 확인하고, 이러한 사항에 대한 정보를 각 지방해양항만청과 공유하여 이 회사 외의 안전관리대행회사와 선박들에 대하여도 적절한 개선이 이루어질 수 있도록 조치할 필요가 있다.

5. 사고방지 교훈가. 밀폐구역 진입 시의 안전대책산소 결핍 또는 유독성 가스가 존재하는 밀폐구역 진입 시에는 작업 절차서에서 요구하는 작업전 점검표에 따라 충분한 환기를 실시하고 산소농도를 측정하여 안전함을 안전담당자가 검증하고 선장이 승인한 상태에서 진입하여야 하며, 의심스러울 경우 자장식호흡구 및 생명줄 등 안전장구를 착용하여 진입하여야 한다. 안전이 확보되지 아니한 상태에서는 절대로 밀폐구역에 진입해서는 아니 된다.

나. 밀폐공간에서 작업 중 사고 발생 시 구조방법작업 중 사고발생시 가장 먼저 취할 조치는 사고발생 사실을 신속한 방법으로 전 선원에게 알리는 것이다. 작업자의 생명을 위해서는 신속한 구조가 중요하지만 준비없이 조급하게 구조작업을 하는 것은 더 많은 인명사고를 가져오기 때문에 필요한 장비와 지원이 확보한 후 구조작업을 시행하여야 한다. 필요한 장비와 지원이 확보되지 않는 사정이 있는 때에는 즉시 외부 관계기관의 지원을 요청하여야 한다.

다. 압항 예.부선은 일반 부선보다 상위의 선박검사 기준이 적용되어야 한다.압항 예.부선은 일체형으로 결합한 상태에서는 일반 화물선과 거의 다름이 없다. 현재 이러한 압항 예.부선에 선박소유자들이 예선과 부선의 선박검사를 따로 신청함으로써 검사기관은 각각의 선박에 대해서만 검사를 실시하고 압항부선에 대해서 일반 평부선의 기준을 적용함으로써 공기관과 측심관의 설치가 면제되고 밀폐구역 진입 시 필요한 안전장구들을 비치하지 아니하여도 결함사항이 되지 않는 등 많은 안전상의 결함이 발생되고 있으므로 이후부터는 압항 예.부선의 선박검사를 분리하여 시행할 것이 아니라 일체형을 기준하여 일반 화물선의 수준으로 상향 조정할 필요가 있다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사상사건은 계류정박 중 규정된 절차에 따른 안전조치를 취하지 아니한 채 밀폐구역인 공소(Void Space)에 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 발생한 것이나, 안전관리절차서 상의 점검표가 부적절하게 수립된 것도 일인이 된다.해양사고관련자 B의 4급기관사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 A의 3급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 K에게 시정할 것을 명령한다.해양사고관련자 J에게 개선할 것을 명령한다.

《시정조치명령서》부해심 제2010-40호압항예선 삼봉호.압항부선 삼봉9호 선원사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630305"></img><span style="display:none;">피요청인K </span> 귀사는 압항예선 삼봉호와 압항부선 삼봉9호의 안전관리대행회사로서, 귀사가 관리하는 이 압항 예.부선이 북위 35도 07분 36초.동경 128도 41분 56초 지점인 경상남도 진해시 장천항 1부두 해상에서 계류정박 중, 1등항해사가 질식하여 사망하고, 갑판장과 갑판원이 질식하여 부상을 입는 사고가 발생하였습니다.이 선원사상사건은 계류정박 중 규정된 절차에 따른 안전조치를 취하지 아니한 채 밀폐구역인 공소(Void Space)에 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 발생한 것이나, 안전관리절차서 상의 점검표가 부적절하게 수립된 것도 일인이 되었습니다.앞으로 이러한 사고가 다시는 발생하지 아니하기 위해서는 점검표 작성 시에 ①밀폐구역 출입 시 작업절차 및 점검표를 해당 선박에서 실행 가능하도록 적합하게 작성하고, ②안전담당자로 선임된 자가 해야 할 책임과 권한이 무엇인지와 업무를 어떻게 실시해야 하는지에 대하여 교육하며, ③1등항해사에 대해서도 안전담당자의 권한과 책임 및 안전작업을 위하여 안전담당자의 지시에 잘 협조하도록 특별교육을 실시하는 등 귀사의 관행을 시정하여야 할 필요가 있다고 판단됩니다.따라서, 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조의2의 규정에 따라 귀사에 대하여 위에 적시한 내용 등을 시정할 것을 명령하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.

2010년 7월 15일 목포지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000《개선조치명령서》부해심 제2010-40호압항예선 삼봉호.압항부선 삼봉9호 선원사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630307"></img><span style="display:none;">피요청인J </span> 귀사는 압항예선 삼봉호와 압항부선 삼봉9호의 선박소유자로서, 귀사가 관리하는 이 압항 예.부선이 북위 35도 07분 36초.동경 128도 41분 56초 지점인 경상남도 진해시 장천항 1부두 해상에서 계류정박 중, 1등항해사가 질식하여 사망하고, 갑판장과 갑판원이 질식하여 부상을 입는 사고가 발생하였습니다.이 선원사상사건은 계류정박 중 규정된 절차에 따른 안전조치를 취하지 아니한 채 밀폐구역인 공소(Void Space)에 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 발생한 것이나, 안전관리절차서 상의 점검표가 부적절하게 수립된 것도 일인이 되었습니다.앞으로 이러한 사고가 다시는 발생하지 아니하기 위해서는 귀사가 ①밀폐구역 출입 시 선원들이 사용할 수 있도록 가스검지기와 자장식호흡구를 공급하고, ②선박의 실정에 적합한 작업전 점검표를 제공하여 이에 따라 선박에서 실질적으로 작업을 실행할 수 있도록 하며, ③안전담당자로 선임된 자가 해야 할 책임과 권한 및 안전작업의 실행방법에 대한 특별교육을 실시하도록 귀사의 관행을 개선하여야 할 필요가 있다고 판단됩니다.따라서, 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조의2의 규정에 따라 귀사에 대하여 위에 적시한 내용 등을 개선할 것을 명령하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.

2010년 7월 15일 목포지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000《개선조치요청서》부해심 제2010-40호압항예선 삼봉호.압항부선 삼봉9호 선원사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630309"></img><span style="display:none;">피요청인L</span> 귀청은 압항예선 삼봉호와 압항부선 삼봉9호의 선적지 관할관청이자 이 선박의 안전관리대행회사인 K에 대하여 안전관리적합증서(DOC)를 발급한 기관으로서, 이 압항 예.부선이 경상남도 진해시 장천항 1부두 해상에서 계류정박 중, 1등항해사가 질식하여 사망하고, 갑판장과 갑판원이 질식하여 부상을 입는 사고가 발생하였습니다.이 선원사상사건은 계류정박 중 규정된 절차에 따른 안전조치를 취하지 아니한 채 밀폐구역인 공소(Void Space)에 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 발생한 것이나, 안전관리절차서 상의 점검표가 부적절하게 수립된 것도 일인이 되었습니다.향후 유사한 사고의 재발방지를 위해서는 ①안전관리대행회사로 하여금 수립한 밀폐구역 출입시 점검표 상의 점검항목들을 해당 선박의 실정에 적합하게 일치시키도록 하거나 또는 안전관리 절차서의 점검항목 내용에 맞게 안전장구를 비치하여 사용하도록 검증하고, ②안전관리대행회사로 하여금 안전담당자에게 권한과 책임에 대해 제대로 교육하여 적합하게 업무를 실시하고 있는지 여부에 대하여 검증하며, ③이 회사에 대한 안전관리적합증서(DOC) 및 이 선박의 선박안전관리적합증서(SMC)의 연차검사 시 상기 사항의 이행을 확인하고, ④이러한 사항에 대한 정보를 각 지방해양항만청과 공유하여 이 회사 외의 안전관리대행회사와 선박들에 대하여도 적절한 개선이 이루어질 수 있도록 조치를 취하는 등 귀청의 업무관행을 개선하여야 할 필요가 있다고 판단됩니다.따라서, 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조의2의 규정에 따라 귀청에 대하여 위에 적시한 내용 등을 개선할 것을 요청하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다. 2010년 7월 15일 목포지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000