아스팔트운반선 제이에스 난통호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648015"></img><span style="display:none;"> 선 명제이에스 난통호 선 적 항제주시 선박소유자H 총 톤 수3,691톤 기관종류.출력디젤기관 2,266㎾ × 1기 해양사고관련자GH 직 명기관장소유자 면허의 종류1급기관사해당없음 사고일시2019. 2. 14. 16:15경(국제표준시+8시간, 현지시각) 사고장소북위 32도 11분 04초.동경 118도 54분 38초(중국 난징항 칭지안터미널 부두)</span>가.

선박의 제원, 구조 및 운항제이에스 난통호는 2008. 7. 6. 중국 소재 린하이 휘푸 조선소(Linhai Huipu Shipbuilding Co., Ltd.)에서 건조.진수된 총톤수 3,691톤(길이 96.50m × 너비 16.00m × 깊이 8.00m), 출력 2,266㎾ 디젤기관 1기를 주기관으로 장치한 제주시 선적의 강조 아스팔트운반선으로 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2019. 8. 5.까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박은 선미선교형 이중선체구조 선박으로 상갑판 하부 중앙부에는 선수로부터 선수평형수탱크, 1번 평형수탱크, 좌우로 분리된 1～5번 화물유탱크와 슬러지(Sludge)탱크, 펌프룸, 기관실, 청수탱크, 선미평형수탱크 순으로 구획되어 있고, 상갑판 하부 화물유탱크 좌ㆍ우현에는 선수로부터 2～6번 평형수탱크 순으로 구획되어 있으며, 기관실 위에는 거주구역과 조타실이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648017"></img><span style="display:none;">[그림 1] 제이에스 난통호 일반배치도</span> 이 선박의 소유자인 해양사고관련자 H는 아스팔트운반선 6척, 용융황운반선 2척 등을 운항하며, 이 선박의 안전관리체제 수립과 시행에 관한 업무를 직접 수행한다.이 선박은 아스팔트 화물을 울산항, 여수항, 대산항 등에서 선적한 후 중국 동부 연안항으로 운반하는데 주로 사용되었고, 매월 2～3항차 정도 운항한다.

나. 소화설비 및 소화훈련이 선박의 주요 소화설비로는 기관실용 고정식 탄산가스소화장치, 화재 탐지 및 경보장치, 소화펌프 등이 설치되어 있으며, 소방원장구, 각종 휴대식 소화기, 비상탈출용 호흡구 등이 비치되어 있다.한편 기관실 비상탈출통로(Emergence escape trunk)는 화재의 위험으로부터 보호되는 폐위구역 안에 수직 사다리가 설치된 형태로 기관실 우현 앞쪽에 위치하고 있으며, 통로는 기관실 최하층바닥에서 상갑판 거주구역으로 통한다.이 선박은 관련규정에 따라 매월 소화훈련을 실시하였고, 사고 발생 전 소화훈련은 2019. 1. 14. 화재 발생 장소를 기관실로 설정한 시나리오에 따라 실시하였다.이 선박은 소화훈련 시 소방원장구 착용법, 비상소화펌프 작동법, 비상탈출용 호흡구 착용법 등에 관한 교육ㆍ훈련도 병행하였으나, 기관실에서 비상탈출통로를 통해 탈출하는 훈련은 실시하지 않았다.

다. 열매체유장치(Thermal oil heating system)이 선박은 화물유(아스팔트), 기관실 연료유 등을 필요에 따라 일정한 온도로 가열시키는 열매체유장치가 설치되어 있고, 열매체유 가열기(Thermal oil boiler)에서 가열된 열매체유는 화물유탱크, 각종 연료유탱크 내부에 설치된 가열관(Heating line)을 따라 순환하며 화물유, 연료유 등을 필요한 온도로 가열한다.화물유 양하작업 중 열매체유 가열기에서 가열관으로 공급되는 열매체유 온도는 약 170℃, 압력은 약 4.5㎏f/㎠이고, 회수되는 열매체유 온도는 약 140℃이다.

라. 사실의 경과이 선박은 2019. 2. 8. 15:00경 대산항에서 아스팔트 약 4,082톤을 선적한 상태로 해양사고관련자 제이에스 난통호 기관장 G(이하 ‘기관장 G’이라 한다)을 포함한 선원 총 16명을 태우고 출항하여 중국 난징(Nanjing)항으로 향하였다.이 선박의 선원 중 선장, 1등항해사, 2등항해사, 기관장 등 4명은 한국 선원이고, 나머지 선원 12명은 인니국적 외국인 선원이다.이 선박은 2019. 2. 10. 09:40(국제표준시+8시간, 현지시각, 이하 같음)경 중국 장강구(Changjiangkou) 정박지에 도착하여 투묘하고, 이후 정박지에서 대기하다가 같은 달 13. 18:45경 난징항 칭지안터미널(Qingjian terminal) 부두에 접안하였으며, 같은 날 21:30경부터 화물 양하작업을 시작하였다.이 선박이 난징항 칭지안터미널 부두(북위 32도 11분 04초.동경 118도 54분 38초 해상)에 계류한 상태로 화물 양하작업을 진행하고 있는 가운데 제이에스 난통호 선장 J(이하 ‘선장 J’라 한다)는 방에서 휴식을 취하고 있던 중 2019. 2. 14. 16:15경 대리점으로부터 이 선박의 연돌에서 검은 연기가 많이 배출되고 있다는 전화연락을 받음과 동시에 선내 화재경보가 울리는 것을 들었다.선교로 급히 뛰어올라간 선장 J는 연돌에서 많은 양의 검은 연기가 배출되는 것을 목격한 후 즉시 선내 방송으로 화재가 발생한 사실을 전선원에게 알리고, 전선원 화재비상부서배치 할 것을 지시하였다.기관장 G은 상갑판 기관구역 인근에서 3등기관사와 함께 열매체유장치의 팽창탱크 정비작업을 하고 있던 중 갑자기 화재경보가 울리고, 기관실 아래쪽에서 검은 연기가 올라오는 것을 목격한 후 거주구역으로 급히 뛰어들어가며 “엔진룸 불이야”라고 외쳤고, 원격비상정지버튼을 눌러 기관실 환풍기, 각종 연료유이송펌프, 열매체유 가열기 등의 운전을 정지시키고, 각종 연료유탱크 밸브를 차단하였다.선장 J는 고정식 탄산가스소화장치를 사용하여 기관실 화재를 조기에 진압하고자 하였으나, 사용 전 인원 점검 중 2등기관사 A(이하 ‘2등기관사’라 한다)가 기관실 안에 남아 있다는 보고를 받고 고정식 탄산가스소화장치를 사용하지 못하였다.소방원장구를 착용한 소화작업반은 기관실 안의 뜨거운 열기와 검은 연기로 인해 기관실로 진입하지 못하고, 기관실을 폐쇄한 채 기관실 주변에 해수를 분사하며 선미갑판에서 대기하고 있던 중 연기가 줄어들자 기관실로 진입하여 화염이 없는 것을 확인하였으며, 같은 날 17:10경 기관실 좌현 앞쪽 최하층바닥에서 작업복을 벗은 상태로 의식이 없는 2등기관사를 발견하였다.사고 당시 기관실 안에는 12:00부터 16:00까지 당직근무자인 2등기관사와 기관수B, 16:00부터 20:00까지 당직근무자인 1등기관사와 기관수C 등 총 4명이 있었고, 2등기관사는 기관실 최하층바닥에서 연료유넘침탱크 가열관(F.O. Overflow tank heating line)을 점검하던 중이었고, 기관수B는 기관제어실 안에 있었으며, 1등기관사와 기관수C는 기관실 2층 갑판에 있었다.

화재 발생 직후 2등기관사를 제외한 나머지 3명은 기관실을 안전하게 탈출하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648019"></img><span style="display:none;">[그림 2] 제이에스 난통호 기관실 최하층바닥 배치도</span> 보험사 검정인(Teamhead surveyors ltd)이 2019. 2. 15. 시행한 화재현장 조사결과 기관실 좌현에 설치된 유수분리기와 주기관 사이의 체크 플레이트 <각주>1</각주> 가 들어내진 상태로 연료유넘침탱크 가열관의 공급관 및 출구관이 노출되어 있었고, 노출된 출구관 밸브의 탱크 쪽 플랜지가 볼트 4개중 1개가 풀린 상태로 벌어져 있었으며, 밸브 주변 바닥에는 망치, 스패너가 놓여있고, 다량의 열매체유가 밸브 주변으로 비산한 흔적이 발견되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648021"></img><span style="display:none;">

○ HMV41, HMV42, HMV43 : 열매체유 공급 밸브(연료유를 일정 온도(40℃)로 유지하고자 할 경우 개방)

○ HMV44 : 열매체유 공급 밸브(바이 패스 밸브)

○ HMV45 : 열매체유 출구 밸브[그림 3] 연료유넘침탱크 가열관 배관도</span> 사고 당시 기관장 G과 1등기관사는 2등기관사에게 연료유넘침탱크 가열관 정비작업을 지시하거나, 2등기관사로부터 작업을 하겠다는 보고를 받은 바가 없어 2등기관사가 가열관을 점검하고 있는 것을 알지 못하였다.이 선박의 화물작업매뉴얼(Asphalt tanker cargo operation manual)에 따르면 정박 중 기관기기의 정비 및 수리는 선장을 통해 회사와 사전 협의를 거친 후 시행하도록 명시하고 있고, 기관장 G은 평소 기관사들에게 정박 중에는 기관당직근무 이외의 기관기기 정비 및 수리를 하지 말도록 구두로 지시하였다.기관장 G은 이 선박에 승선한 이후 연료유넘침탱크 안의 연료유를 다른 탱크로 이송한 적이 없고, 사고 당시 연료유넘침탱크에는 탱크 총 용적의 약 70.6%인 8.54톤의 연료유가 있었다.사고 이후 기관장 G은 연료유넘침탱크 가열관의 공급관 및 출구관 밸브 4개 중 2개(HMV44, HMV45)는 닫혀있는 상태인 것을 확인하였으나, 나머지 2개(HMV41, HMV43)는 확인하지 않아서 사고 당시 밸브가 닫혀있었는지 여부를 알지 못한다.이 선박은 사고 당시 열매체유장치 팽창탱크에 있었던 열매체유 약 5,000ℓ가 누유로 소실되었고, 사고 이후 열매체유 약 3,950ℓ를 보충하였다.이 사고로 제이에스 난통호는 연료유넘침탱크 가열관 주변에 설치된 형광등, 유수분리기, 윤활유청정기, 주기관 제어반 등이 소훼되고, 2등기관사가 사망하는 피해가 발생하였다.2등기관사의 사인은 질식이었고, 2등기관사가 벗어 놓은 작업복에는 군데군데 불에 탄 흔적이 남아있었다.사고 당시 해상 및 기상상태는 흐린 날씨에 북서풍이 초속 7～10미터, 파고는 약 0.2미터, 시정은 약 6마일이었다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 가목, 나목 및 라목에 해당된다.

가.원인의 고찰1) 화재 발생 장소 및 원인이 사건에서 화재가 최초로 발화한 장소 및 원인을 살펴보면,① 기관실 최하층바닥 좌현에 설치된 유수분리기와 주기관 사이의 체크 플레이트가 들어내진 상태로 연료유넘침탱크 가열관의 공급관 및 출구관이 노출되어 있었고, 노출된 출구관 밸브의 탱크 쪽 플랜지가 볼트 4개중 1개가 풀린 상태로 벌어져 있었으며, 다량의 열매체유 비산 흔적이 출구관 밸브 주변에서 발견된 점,② 출구관 밸브 주변 바닥에 망치, 스패너 등이 놓여있었고, 출구관 밸브로부터 약 7.5미터 거리에서 2등기관사가 발견되었던 점,③ 열매체유장치의 열매체유 온도가 140～170℃ 고온이고, 약 5,000ℓ가 소실되었던 점,④ 화재로 인한 기관실 소훼 손상이 출구관 밸브 주변으로 집중되는 점,⑤ 출구관 밸브 주변 가까운 거리에 유수분리기 제어반, 주기관 제어반 등이 있었고 심하게 소훼된 점 등에 비추어 볼 때 2등기관사가 연료유넘침탱크 가열관을 점검하던 중 벌어진 출구관 밸브 플랜지 사이로 고온의 열매체유가 비산하였고, 비산한 열매체유가 주변에 있던 유수분리기 제어반, 주기관 제어반 등으로 유입되며 제어반 안쪽에 있던 전선에서 단락ㆍ합선이 발생하여 발화되었으며, 발화된 불꽃이 고온의 열매체유에 옮겨붙으면서 화재가 확산된 것으로 판단된다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648023"></img><span style="display:none;"> [그림 4] 출구관 밸브 플랜지 벌어진 모습 및 소훼된 주기관 제어반 모습 </span> 2) 2등기관사의 업무절차 미준수 및 부주의한 가열관 점검2등기관사가 사고 당시 사망하였고, 기관장 G과 1등기관사는 2등기관사에게 연료유넘침탱크 가열관과 관련된 정비작업을 지시하지 아니하여 2등기관사가 연료유넘침탱크 가열관을 점검한 이유를 명확하게 알 수 없다.그러나, 연료유넘침탱크에 탱크 총 용적의 약 70.6%인 8.54톤의 연료유가 있었고, 겨울철이라 연료유 이송을 위해서는 가열이 필요한 상태이었으며, 연료유 이송 이외의 이유로는 연료유넘침탱크 가열관 밸브 플랜지를 개방할 필요가 없는 점에 비추어 볼 때 2등기관사가 연료유넘침탱크에 있는 연료유를 다른 탱크로 이송하기 위해 연료유넘침탱크의 연료유를 가열하던 중 연료유가 가열되지 않자 가열관 열매체유의 순환상태를 확인하고자 가열관 밸브 플랜지를 개방하였던 것으로 판단된다.이 선박의 화물작업매뉴얼에 의하면 중대사고 예방을 위하여 정박 중 기관기기의 정비 및 수리는 선장을 통해 회사와 사전 협의를 거친 후 시행하여야 하고, 기관장 G은 평소 기관사들에게 정박 중에는 기관당직근무 이외의 기관기기 정비 및 수리를 하지 말도록 구두로 지시하였다.따라서 정박 중 연료유넘침탱크 가열관의 점검이 필요할 경우 2등기관사는 절차에 따라 기관장 G에게 작업계획을 보고하고 작업허가를 받은 후에 작업하여야 하나, 보고하지 않은 채 혼자서 가열관을 점검하였다.또한 열매체유장치가 운전 중일 때 가열관을 점검할 적에는 압력이 걸린 고온의 열매체유 누유로 인한 화상, 화재 발생 등의 위험이 있음을 고려하여, 관련 배관도를 면밀히 살펴 폐쇄하여야 할 밸브를 정확하게 식별하고, 밸브의 작동상태를 점검한 후 밸브를 확실하게 폐쇄하여 열매체유가 열매체유 순환관으로부터 점검하고자 하는 가열관으로 유입되는 것이 차단된 후에 점검하여야 한다.그러나 2등기관사는 혼자서 가열관을 점검하면서 열매체유 순환을 정확하게 차단하지 않고 밸브 플랜지를 개방함으로써 압력이 걸린 고온의 열매체유가 폐쇄되지 않았거나, 고장이 난 밸브를 통해 유입되고 비산하여 이 건 화재사고를 야기하였다.이와 같이 2등기관사가 관련 업무절차를 준수하지 않은 채 부주의하게 연료유넘침탱크 가열관을 점검한 것은 이 건 화재사고가 발생한 주인이 되었다고 판단된다.3) 비상탈출통로를 이용하는 기관실 탈출훈련 부족선박 기관실에서 화재가 발생한 경우 기관실 내부는 전원이 차단되며 깜깜해지고, 순식간에 연기가 가득차서 기관실 내부에 설치된 계단으로는 탈출이 어렵다.따라서 선원은 기관실에서 발생하는 화재에 대비하여 매월 시행하는 소화훈련 및 교육을 통해 연기가 차고 시야가 제한되는 급박한 상황에서도 비상탈출통로를 통해 기관실에서 신속하게 탈출할 수 있도록 숙달되어야 한다.그러나 이 선박은 매월 시행하는 소화훈련 시 기관실 비상탈출통로를 이용하는 탈출훈련을 실시하지 않았다.사고 당시 2등기관사는 예상하지 못했던 고온의 열매체유 비산을 맞은 후 불꽃이 자신의 작업복에 옮겨붙자 매우 당황하였을 것으로 판단된다.비록 2등기관사가 당황한 상태이었다고는 하나,① 2등기관사가 화재가 발생한 장소로부터 발견된 장소까지 이동한 거리(약 7.5미터)와 화재 발생 장소로부터 비상탈출통로까지의 거리(약 8.5미터)가 비슷한 점,② 화재 발생 장소와 비상탈출통로 사이에 특별한 장애물이 없었던 점,③ 열매체유가 비산하여 발화되기까지, 발화하여 화재가 확산되기 전까지 경과한 시간은 2등기관사가 비상탈출통로까지 도달하기에 충분하였을 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면 사고 당시 2등기관사가 기관실에서 탈출하지 못한 것은 2등기관사가 기관실에 화재가 발생할 경우 비상탈출통로를 통해 탈출해야 한다는 것에 숙달되지 아니하였던 것으로 판단된다.4) 기관장 G의 기관사관 지휘ㆍ감독 소홀기관장 G은 기관부 부서장으로서 부서원을 지휘ㆍ감독하여 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리 등의 기관업무를 수행하여야 한다.

따라서 기관장 G은 열매체유장치가 운전 중인 가운데 2등기관사가 연료유넘침탱크 가열관을 점검하고자 할 적에는 수립된 업무절차에 따라 자신에게 작업계획을 보고한 후 점검하도록 2등기관사를 지휘ㆍ감독하여야 한다.그러나 2등기관사가 연료유넘침탱크 가열관을 점검하면서 기관장 G에게 작업계획을 보고하지 않은 채 임의로 혼자서 가열관을 점검하던 중 이 건 화재사고를 발생하게 하였는바 이는 기관장 G이 평소 2등기관사에 대한 지휘ㆍ감독을 소홀히 하였던 것으로 판단된다.5) 주장에 대한 판단H 측 심판변론인은 2등기관사가 기관실 비상탈출통로 위치를 잘 알고 있었음에도 불구하고, 예상하지 못했던 고온의 열매체유 비산을 맞고 당황하여 기관실 좌현 앞쪽으로 급히 피신하였으며, 피신한 이후 화재의 확산과 연기로 인해 기관실 우현 앞쪽에 있는 비상탈출통로에 접근하지 못하고 탈출에 실패하였는바 2등기관사가 사망에 이른 것은 교육 및 훈련과 관계가 없다고 주장한다.‘기본자세나 동작 따위를 되풀이하여 익힘’을 뜻하는 ‘훈련’의 사전적 의미에서도 알 수 있듯이 비상탈출통로 위치를 알고 있다는 것과 비상탈출통로를 통한 탈출훈련을 하였다는 것은 의미하는 바가 서로 다르다.

따라서 2등기관사가 기관실 비상탈출통로 위치를 잘 알고 있다는 것을 화재 발생 시 비상탈출통로를 통한 탈출에 훈련되었다고 볼 수 없다.기관실에 화재가 발생할 경우 화염과 연기로 인해 선원이 당황하게 되고, 시야가 제한됨에 따라 비상탈출통로를 찾는 것이 용이하지 않기 때문에 평소 훈련을 통해 숙달되게 하는 것이 비상탈출통로를 통한 탈출훈련의 실시 목적인 점에 비추어 볼 때, 앞서 3-가-3) 비상탈출통로를 이용하는 기관실 탈출훈련 부족에서 살펴본 바와 같이 2등기관사가 비상탈출통로를 통한 탈출에 숙달되었다면 사고 당시 기관실에서 탈출할 수 있었을 것으로 판단된다.따라서 2등기관사가 사망에 이른 것은 교육 및 훈련과 관계가 없다고 하는 H 측 심판변론인의 주장은 배척한다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 제이에스 난통호 2등기관사가 기관장에게 작업계획을 보고하지 않은 채 임의로 혼자서 연료유넘침탱크 가열관을 점검하던 중 주의를 소홀히 하여 열매체유 순환을 정확하게 차단하지 않고 밸브 플랜지를 개방함으로써 압력이 걸린 고온의 열매체유가 주변에 있던 주기관 제어반 등 전기계통으로 비산되며 전선의 단락ㆍ합선으로 발화하여 발생한 것이나, 기관장이 2등기관사에 대한 지휘ㆍ감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.

4. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 G해양사고관련자 G은 제이에스 난통호 기관장으로서 부서원을 지휘ㆍ감독하여 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리 등의 기관업무를 수행하여야 한다. 따라서 기관장 G은 열매체유장치가 운전 중인 가운데 2등기관사가 연료유넘침탱크 가열관을 점검하고자 할 적에는 수립된 업무절차에 따라 자신에게 작업계획을 보고한 후 점검하도록 2등기관사를 지휘ㆍ감독하여야 한다.그러나 이 사람은 2등기관사에 대한 지휘ㆍ감독을 소홀히 하여 2등기관사가 연료유넘침탱크 가열관을 점검하면서 작업계획을 보고하지 않은 채 임의로 혼자서 가열관을 점검하던 중 이 건 화재사고를 발생하게 하였는바 이는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 G의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 징계하되, 이 사람의 행위가 이 건 화재사고의 주요 원인을 제공한 것이 아니라는 점, 심판과정에서 과오를 인정하고 개선의 의지를 보이는 점 등을 참작하여 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하고 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 H해양사고관련자 H은 제이에스 난통호 소유자로서 사업장 및 이 선박의 안전관리체제 수립과 시행에 관한 업무를 직접 수행한다.따라서 이 회사는 선박에서 발생할 수 있는 잠재적인 비상상황을 파악하여 이에 대한 대응절차를 수립하여야 하고, 선원이 수립된 비상대응절차에 숙달될 수 있도록 주기적인 교육ㆍ훈련 계획을 수립하여야 하며, 또한 선원이 비상대응절차에 숙달되었는지 여부를 검증하여야 할 주의의무가 있다.그러나 이 회사에서 수립한 비상대응절차에 관한 교육ㆍ훈련 계획이 미흡하여 선박에서 매월 시행하는 소화훈련 시 기관실 비상탈출통로를 이용하는 탈출훈련을 시행하지 않았고, 사고 당시 비상탈출통로를 통한 탈출에 숙달되지 않았던 2등기관사가 기관실에서 탈출하지 못하고 사망하였는바 이는 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.이 회사가 비상대응절차에 관한 교육ㆍ훈련 계획을 미흡하게 수립한 것은 이 건 화재사고 발생 원인과 인과관계가 없다.

그러나 이 건 화재사고 결과로 발생한 선원사망 발생 원인과 인과관계가 있으므로 향후 유사한 사고의 재발방지를 위하여 선박에서 소화훈련 시 비상탈출통로를 이용하는 기관실 탈출훈련을 주기적으로 시행할 수 있도록 비상대응절차에 관한 교육ㆍ훈련 계획을 개선할 필요가 있는 것으로 판단된다.해양사고관련자 H에 대하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 별지와 같이 개선할 것을 권고한다.

5. 사고방지 교훈가. 선박에서 각종 연료유탱크 가열관을 점검할 때에는 관련 배관도를 면밀히 살펴 폐쇄하여야 할 밸브를 정확하게 식별하고, 밸브의 작동상태를 점검한 후 밸브를 확실하게 닫고 점검하여야 한다.

나. 선원은 선박 기관실에서 발생하는 화재에 대비하여 매월 시행하는 소화훈련 및 교육을 통해 연기가 차고 시야가 제한되는 급박한 상황에서도 비상탈출통로를 통해 기관실에서 신속하게 탈출할 수 있도록 숙달되어야 한다.

다. 열매체유장치가 설치된 선박에서는 열매체유 온도(약 170℃)가 증기보다 높고, 누유 시 증기와는 달리 화상의 위험뿐만 아니라 화재사고 위험이 있는 점에 주의하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 제이에스 난통호 2등기관사가 임의로 혼자서 연료유넘침탱크 가열관을 점검하던 중 주의를 소홀히 하여 열매체유 순환을 정확하게 차단하지 않은 채 밸브 플랜지를 개방함으로써 압력이 걸린 고온의 열매체유가 주변에 있던 주기관 제어반 등 전기계통으로 비산되며 전선의 단락ㆍ합선으로 발화하여 발생한 것이나, 기관장이 2등기관사에 대한 지휘ㆍ감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 G을 견책한다.해양사고관련자 H에게 개선을 권고한다.

《권고서》인천해심 제2019-036호아스팔트운반선 제이에스 난통호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648013"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 H</span> 귀사가 소유하는 제이에스 난통호가 2019. 2. 14. 16:15경(국제표준시+8시간, 현지시각) 중국 난징항 칭지안터미널 부두(북위 32도 11분 04초.동경 118도 54분 38초 해상)에 접안하고 있던 중 기관실 화재사고가 발생하였습니다.이 화재사건은 제이에스 난통호 2등기관사가 임의로 혼자서 연료유넘침탱크 가열관을 점검하던 중 주의를 소홀히 하여 열매체유 순환을 정확하게 차단하지 않은 채 밸브 플랜지를 개방함으로써 압력이 걸린 고온의 열매체유가 주변에 있던 주기관 제어반 등 전기계통으로 비산되며 전선의 단락ㆍ합선으로 발화하여 발생한 것이나, 기관장이 2등기관사에 대한 지휘ㆍ감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 되어 발생하였으며, 이 건 화재사고 발생 당시 비상탈출통로를 통한 탈출에 숙달되지 않았던 2등기관사 A(Rio Wijaya)가 기관실에서 탈출하지 못하고 사망하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 귀사는 선박에서 비상탈출통로를 통한 기관실 탈출훈련을 소화훈련 시 주기적으로 시행하는 교육ㆍ훈련 계획을 수립하여 선원이 비상탈출통로를 통한 기관실 탈출에 숙달되도록「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 개선할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2019. 10. 28.인천지방해양안전심판원심판장 심판관

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