석유제품운반선 뉴 오션호 폭발사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648965"></img><span style="display:none;"> 선 명뉴 오션호 선 적 항제주시 선박소유자J 총 톤 수4,206.00톤 기관종류.출력디젤기관 3,314마력 1기 해양사고관련자AB 직 명기관장1등기관사 면허의 종류2급기관사3급기관사 사고일시2012년 4월 30일 23시 05분경 사고장소북위 37도 01분 25초.동경 126도 24분 17초(대산항 현대오일뱅크 부두 16번 선석 앞 해상)</span> 뉴 오션호는 1985년 1월 1일 일본 후쿠오카조선(주)에서 건조.진수된 총톤수 4,206.00톤, 길이 99.02미터, 너비 18.20미터, 깊이 8.10미터, 연속최대출력 3,314마력 디젤기관 1기를 장치한 강조 석유제품운반선으로 (사)한국선급으로부터 정기적인 선박검사를 받고 2014년 10월 13일까지 유효한 선박검사증서를 발급받았다.이 선박은 선미선교형으로 상갑판 하부는 선수로부터 선수탱크.청수탱크(P&S).1～5번 화물탱크(P&S).펌프룸.기관실.선미탱크 순으로 구획되어 있고, 1～3번 화물탱크 하부에 1～3번 평형수 탱크(P&S), 1～5번 화물탱크 좌.우에 1～5번 공탱크(Void Space), 4～5번 화물탱크 하부에 4번 평형수탱크(C)가 각각 구획되어 있으며, 상갑판 상부는 기관실 상부에 4개 층의 선원거주시설과 5층에 조타실이 구획되어 있다.그리고 기관실 구조는 중앙부에 주기관이 설치되어 있고, 주기관 양옆에 발전기가 각각 1대씩 설치되어 있으며, 발전기 뒤쪽에 보일러가 1대 설치되어 있는데, 이 보일러를 작동하기 위한 버너제어패널(BURNER CONTROL PANEL)은 보일러의 버너에서 약 1.5미터 떨어진 기관실 벽에 설치되어 있다.이 선박의 보일러 형식은 수관식(Vertical Water Type)으로 연소실, 버너(점화장치), 송풍모터, 연통, 연료공급라인, 스팀라인 등으로 구성되어 있으며, 버너는 점화봉, 노즐 및 갓으로 구성되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648967"></img><span style="display:none;"> <사진.

1> 버너제어패널<사진. 2> 버너제어패널 스위치</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648969"></img><span style="display:none;"> <사진. 3> 버너 입구(좌측 수동스위치)<사진. 4> 버너 좌측 수동점화스위치 등</span> 이 보일러 버너제어패널에는 수동.정지.자동 전환이 가능한 송풍스위치, 연료펌프스위치, 버너작동스위치(Burner operation switch)가 설치되어 있고, 자동으로 버너를 점화하는 버너자동스위치(Burner Auto switch, OFF/ON) 등이 있으며, 버너 좌측에는 버너를 수동으로 점화하는 수동점화스위치와 연료를 공급하는 솔레노이드 밸브스위치가 설치되어 있다.보일러 점화방법은 수동과 자동 2가지가 있는데, 자동점화 순서는 버너제어패널에 있는 송풍.연료펌프.버너작동스위치를 자동(AUTO) 위치에 두고, 버너자동스위치(Burner Auto switch)를 작동(ON) 위치로 돌리면 순서에 따라 자동으로 점화된다.수동점화 순서는 버너제어패널에 있는 송풍.연료펌프.버너작동스위치를 수동(MANUAL) 위치에 두고, 버너자동스위치는 정지(OFF) 위치에 둔 상태에서 송풍스위치를 작동하여 약 40초 동안 버너실 안에 있는 미연소(未燃燒) 연료의 유증기를 배출시킨 후 버너 좌측에 있는 솔레노이드 밸브스위치를 작동(ON)시키고, 이어서 수동점화스위치를 눌러 보일러를 점화한다.이 선박은 선장, 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다.), 해양사고관련자 1등기관사 B(이하 “1기사 B”라 한다.)를 포함한 한국인 선원 10명과 미얀마인 선원 4명 등 총 14명의 선원이 승무한 가운데 2012년 4월 30일 01시 20분경 대산항 정박지에 도착하여 투묘 후 대기하다가, 같은 날 14시 35분경 대산항 현대오일뱅크 부두 16번 선석에 접안하여 같은 날 15시 55분경부터 화물(벙커-C유) 선적작업을 시작하였다.기관장 A는 이 선박이 부두에 접안해 있는 동안 기관부 선원들과 함께 발전기(2호기)를 점검.정비하고 있었으며, 같은 날 22시 45분경 출항시간이 임박하자 출항준비를 위하여 1기사 B에게 보일러를 작동하도록 지시하였다.한편, 이 선박의 기관부 당직은 당직사관인 기관장.1기사.2기사가 각각 기관원 1명과 함께 2명씩 3교대로 당직을 수행하며, 안전절차에 따르면 발전기.보일러 등 주요 기기의 작동은 당직을 책임지고 있는 당직기관사가 직접 수행하도록 되어 있다.기관장 A의 지시에 따라 1기사 B는 보일러를 작동하기 위하여 미얀마인 선원 C를 데리고 보일러 옆에 위치한 버너제어패널로 가서 같은 날 22시 50분경 보일러를 자동점화한 후 불꽃이 일어나는 것을 확인하였으며, 보일러 증기압을 정상 압력(약 7기압)까지 단계적으로 서서히 올리기 위하여 미얀마인 선원 C에게 보일러 압력이 2기압이 되면 보일러를 정지하라는 지시를 하고 발전기 정비하는 곳으로 되돌아갔다.그 후 약 15분이 경과된 2012년 4월 30일 23시 05분경 보일러 쪽에서 갑자기 폭발소리가 크게 나면서 분진이 일어나자 기관장 A를 포함한 모든 기관부 선원들이 기관실 밖으로 뛰쳐나갔다.그리고 잠시 후 기관장 A와 기관부 선원들이 기관실 안의 분진 등 가스를 배출하고 들어가서 확인한 결과, 보일러 연소실에서 폭발이 일어나면서 버너가 보일러 밖으로 튕겨져 나온 상태였으며, 1기사 B의 지시에 따라 보일러 증기압이 2기압이 되면 보일러를 정지하기 위해 버너 앞에서 대기하고 있던 미얀마인 선원 C가 튕겨 나온 버너에 머리를 맞아 사망한 것을 확인하고 119 구조대에 신고하였다.기관장 A와 1기사 B는 사고 후 경황이 없어서 보일러 스위치들의 상태를 확인하지 못하였으나, 국립과학수사연구원에서 사고 현장을 검사할 때 입회하여 보일러 내.외부를 확인한 결과, 보일러 압력계는 2기압에서 정지되어 있었고, 버너제어패널의 송풍.연료펌프.버너작동 및 버너자동스위치가 모두 정지(OFF) 상태에 있었고, 버너 좌측의 솔레노이드 밸브스위치는 작동(ON) 위치에 있었다.이 사고로 기관실에 화재는 발생하지 않았으나, 보일러 연소실 상부 뚜껑 및 버너가 파손되어 이탈되었고, 미얀마인 선원 1명이 사망하였다.한편, 이 선박에서 보일러 작동시 통상적으로 자동점화를 하는데, 사고 전 겨울철에 1기사 B가 미얀마인 선원 C와 함께 기관실에서 당직을 수행하면서 화물유(貨物油) 히팅(Heating)을 하기 위하여 보일러를 작동했을 때 자동점화가 되지 않아서 당직 시간 동안 선원 C에게 보일러 앞에서 압력을 확인하며 수동점화 방식으로 정지.재점화를 반복하도록 지시하여 선원 C가 이를 수행한 사실이 있었다.

2.원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목 및 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 사건은 뉴 오션호가 대산항 현대오일뱅크 부두에 접안하여 화물 선적작업 중, 출항 준비를 위하여 보일러를 작동하는 과정에서 보일러에서 폭발이 발생하였으며, 보일러 연소실의 상부 뚜껑, 연통 및 버너 등의 파손 변형 흔적으로 보아 보일러 연소실 내부에서 급속한 연소 및 폭발이 일어난 것으로 판단된다.보일러 연소실 내부에서 폭발이 일어났다는 것은 연소실 안에 가연성 가스가 폭발범위의 농도로 들어 있는 상태에서 점화원이 제공됨으로써 점화와 동시에 급격히 연소가 진행되어 연소실 내부의 압력을 순식간에 상승시켜 발생한 것이다.보일러 연소실 내부에서 폭발과 관련지을 만한 가연성 가스는 미연소 연료의 유증기(油蒸氣)로 한정 가능하고, 점화원은 버너 점화봉의 불꽃이 될 수 있다.따라서 보일러 연소실 안에 미연소 연료의 유증기가 폭발범위의 농도로 들어찬 경위 등을 파악하여 폭발의 원인을 검토해 본다.1) 보일러 연소실 안에 미연소 연료의 유증기 발생 경위 검토보일러는 작동중일 경우에는 연소실 내부에서 연료가 미연소 유증기 상태로 폭발범위를 형성하기 어려우며, 보일러 압력을 단계적으로 올리기 위하여 보일러를 정지 후 재점화하는 과정에서 점화 실패로 연료가 과잉 공급되어 연료의 유증기가 폭발 가능 범위의 농도로 들어 있는 상태에서 유증기를 충분히 배출하지 않으면 유증기가 폭발범위를 형성할 수 있다.사고 전.후 상황을 살펴보면, 1기사 B가 보일러를 자동점화로 작동 후 작동방법에 익숙하지 못한 미얀마인 선원 C에게 증기압이 2기압이 되면 정지하라는 지시를 내리고 발전기 있는 곳으로 이동 후 약 15분이 경과하여 폭발이 발생하였으며, 폭발사고 발생 후 국립과학수사연구원의 현장 감식 결과 보일러 압력계는 2기압을 가리키고 있었다.그리고 미얀마인 선원 C는 사고 전 겨울철에 보일러가 자동점화가 되지 않는 상황에서 1기사 B의 지시에 따라 수동점화 방식으로 보일러 압력을 확인하며 정지.재점화를 반복한 사실이 있었다.위 사실들에 비추어 미얀마인 선원 C가 1기사 B의 지시대로 보일러 압력이 2기압이 되자 보일러를 정지한 후 약간 기다렸다가 보일러를 재점화하였다고 판단되고, 재점화할 때 사고 전 겨울철에 했던 방식대로 수동점화를 하면서 원인 미상의 점화실패가 몇 번 발생하여 연소실 안에 연료가 과잉 공급되어 연료의 유증기 양이 증가하여 폭발범위를 형성하였다고 판단되며, 이러한 상태에서 유증기를 충분히 배출하지 않고 점화스위치를 작동함으로써 유증기가 급속히 연소되면서 폭발이 발생하였다고 판단된다.2) 당직기관사의 안전절차 미준수선박의 기관실에 설치된 발전기, 보일러 등 주요 기기는 책임 있는 당직기관사가 매뉴얼에 따라 작동순서를 철저히 지켜서 안전하게 작동하여야 한다.그런데 뉴 오션호 1기사 B는 사고 당시에 보일러를 작동 후 안전절차에 따라 보일러가 정상 작동될 때까지 현장을 지켜야 함에도, 보일러 작동방법에 익숙하지 못한 미얀마인 선원에게 증기압이 2기압이 되면 정지하라는 지시를 내리고 현장을 떠남으로써 이 선원이 보일러를 정지 후 재점화하면서 작동순서를 제대로 지키지 않아 폭발사고가 발생하였다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 폭발사건은 1등기관사가 출항준비를 위하여 보일러를 작동하면서 안전절차를 지키지 않고 보일러가 정상 작동이 되기 전에 현장을 떠남으로써 작동방법에 익숙하지 못한 미얀마인 선원이 작동순서를 지키지 않고 보일러 연소실 안에 연소되지 않은 연료의 유증기가 폭발 가능한 농도로 들어 있는 상태에서 유증기를 충분히 배출하지 아니한 채 점화스위치를 작동하여 유증기가 급속히 연소되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 뉴 오션호의 1등기관사로서 보일러를 작동할 때에는 안전절차에 따라 보일러가 정상 작동될 때까지 현장을 지켜야 함에도, 이를 소홀히 하여 보일러 작동방법에 익숙하지 못한 미얀마인 선원에게 보일러 작동을 맡기고 현장을 떠남으로써 폭발사고가 발생하게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 뉴 오션호의 기관부 업무를 총괄하는 기관장으로서 보일러를 작동할 때에는 선원들이 안전절차를 숙지하고 이에 따라 안전하게 작동하도록 선원들에 대하여 교육 및 지도.감독을 철저히 할 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 하여 1등기관사가 보일러 작동방법에 익숙하지 못한 미얀마인 선원에게 보일러 작동을 맡기고 현장을 떠남으로써 폭발사고가 발생하게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4.사고방지교훈가. 선박에서 보일러 등 주요기기를 작동할 때에는 안전절차에 따라 책임 있는 당직기관사가 작동순서를 철저히 준수하여 작동하여야 한다.

나. 선박소유자 및 기관장은 선박에서 보일러 등 주요기기를 작동할 경우, 선원들이 작동순서 등 안전절차를 숙지하고 이 절차를 철저히 따르도록 선원들에 대하여 교육 및 지도.감독을 철저히 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 폭발사건은 1등기관사가 출항준비를 위하여 보일러를 작동하면서 보일러가 정상 작동이 되기 전에 현장을 떠남으로써 미얀마인 선원이 작동순서를 지키지 않고 보일러 연소실 안에 폭발 가능한 농도로 들어 있는 연료 유증기를 배출하지 아니한 채 점화스위치를 작동하여 유증기가 급속히 연소되어 발생한 것이다.해양사고관련자 B의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 A를 견책한다.