핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조제1항의 규정에 따라 심판 청구한 사건임.관여조사관 양 진 영
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조제1항의 규정에 따라 심판 청구한 사건임.관여조사관 양 진 영
1.사 실<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152337817" alt="3번째 이미지"></img><span style="display:none;">선 명씨칭다오(SEA QINGDAO) 선 적 항마샬제도 마주로(MAJURO, MARSHALL ISLANDS) 선박소유자B 총 톤 수200,679톤 기관종류ㆍ출력디젤기관 29,260킬로와트(㎾) 1대 해양사고관련자A 직 명씨칭다오 일기사 면허의 종류승무자격증 사고일시2023년 8월 23일 09시 15분경(현지 시각, UTC 7) 사고장소북위 3도 15.1분ㆍ동경 91도 03.2분(인도네시아 수마트라 남서방 약 280해리 해상)</span>가.
선박의 제원, 운항 형태 등씨칭다오(SEA QINGDAO)는 2011. 11. 10. 경상남도 창원시 진해구에 있는 STX조선해양에서 건조ㆍ진수된 마샬제도 마주로(Majuro) 선적의 총톤수가 200,679톤(길이 353.52m, 너비 65.00m, 깊이 30.50m)인 강재 산적화물선으로, 출력 29,260㎾ 디젤기관 1대를 주기관으로 장치하고 있다. 이 선박은 (사)한국선급의 검사를 받아 2027. 4. 12.까지 유효한 선박검사증서를 갖고 있다.이 선박의 갑판 아래는 [그림 1]과 같이 선수 쪽부터 선수 공소(Void Space), 화물창과 평형수 탱크, 기관실, 선미 공소 등이 배치되어 있다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152338299" alt="4번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 1] 씨칭다오 일반배치도</span>이 선박의 소유자는 마샬제도 소재 B이고, C는 이 선박을 국적취득 조건으로 선체용선하여 2019. 10.경부터 부정기 화물운송사업에 투입하였다.
이 선박은 국내 항만에 기항하지 않고 주로 브라질 항만에서 철광석을 선적하여 말레이시아, 중국 등의 항만에 양하한다.국제안전경영 코드(ISM Code)에 따른 안전관리체제의 수립과 이행을 포함한 이 선박의 안전관리와 선원 인력관리는 D(이하 “안전관리회사”라 한다)에서 한다.
나. 씨체스트 계통씨체스트(Sea Chest)는 선박의 운항에 필요한 해수를 선내로 흡입하기 위한 설비이다. 씨칭다오의 기관실에는 [그림 2]와 같이 좌현에는 이중저 정판(頂板, Tank Top Plating) 위에 상부 씨체스트(High Sea Chest)가, 우현에는 이중저 정판 아래에 하부 씨체스트(Low Sea Chest)가 설치되어 있다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152338301" alt="5번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 2] 기관실 씨체스트 위치</span>이 선박의 씨체스트 배관 계통은 [그림 3]과 같이 “상부 씨체스트 - 1번 해수흡입밸브(SW01) - 상부 씨체스트 스트레이너(Strainer) - 3번 해수밸브(SW03) - 씨체스트 연결 주배관(지름 1,350㎜, 선내 각종 해수관과 연결되어 있음) - 34번 해수밸브(SW34) - 하부 씨체스트 스트레이너 - 33번 해수흡입밸브(SW33) - 하부 씨체스트 등으로 구성되어 있다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152338303" alt="6번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 3] 씨체스트 계통도</span>이 배관의 1번ㆍ3번ㆍ34번ㆍ33번 밸브는 버터플라이밸브(Butterfly Valve)이고, 원격으로 유압식 밸브구동장치(Valve Actuator)를 조작하여 밸브를 개폐하는 밸브원격제어계통(VRC, Valve Remote Control system)이 적용되어 있다.
밸브구동장치 조작에 필요한 유압유는 [사진 1]과 같이 밸브구동장치에 부착된 유압제어블록(Hydralic Oil Block)을 통해 공급된다. 유압제어블록과 밸브구동장치를 연결하는 유압배관은 외부에 노출되어 있다.각 씨체스트와 스트레이너 사이에 있는 1번과 33번 해수흡입밸브는 선체붙이밸브(선박의 외판이나 씨체스트 안에 개구가 있는 밸브)이므로 유압장치 외에도 현장에서 언제든지 밸브를 수동으로 개폐할 수 있게끔 조작핸들이 부착되어 있다.
이와 달리 선체붙이밸브가 아닌 3번과 34번 해수밸브에는 수동조작핸들이 부착되어 있지 않다([그림 3], [사진 2] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152338305" alt="7번째 이미지"></img><span style="display:none;">[사진 1] 씨체스트 밸브구동장치 [사진 2] 스트레이너 커버</span>씨체스트 스트레이너는 해수에 포함된 이물질 등을 걸러내기 위한 설비이다.
이 선박의 스트레이너(지름 약 2.44m, 높이 약 2.43m)는 기관실 바닥판과 이중저 정판 사이에 설치되어 있고, 그 덮개는 기관실 바닥판과 거의 같은 높이에 있다. 스트레이너 안에는 강재 필터(지름 약 1.68m, 높이 약 2.30m. 이하 “필터”라 한다)가 들어 있다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152338307" alt="8번째 이미지"></img><span style="display:none;">[사진 3] 커버 개방 작업 사례[사진 4] 필터 취외 작업 사례</span>이 선박은 안전관리회사의 예방정비체계(PMS, Planned Maintenance System)에 따라 양쪽 씨체스트의 스트레이너를 3개월을 넘지 않는 주기로 청소하였는데, 항해 또는 정박 여부와 무관하게 기상이 양호하다고 판단되면 소제(掃除) 작업을 진행하였다.씨체스트 스트레이너 필터는 [사진 3, 4]와 같이 덮개 → 필터 순으로 각 부품에 체인블록(Chain Block), 슬링(Sling) 등을 걸고 들어 올린 뒤 옆으로 이동시켜 청소한다.
다. 사실의 경과씨칭다오는 선장 E(이하 “선장”이라 한다), 기관장 F(이하 “기관장”이라 한다), 1등기관사 A(이하 “일기사”라 한다) 등 총 26명(선장과 기관장 외 외국인 선원)이 승선하고 연료유 수급과 일부 선원 교대를 위하여 기항한 싱가포르를 2023. 8. 20. 출항하여 예정 선적지인 브라질 투바라오(Tubarao)로 항해하였다.필리핀 국적의 일기사는 필리핀 정부의 해기사면허에 근거하여 부산지방해양수산청장이 2022. 3. 28. 발급한 승무자격증(기관 관리급, 직무 일기사, 유효기간 2006. 8. 5.)을 소지한 사람으로 2023. 7. 3. 이 선박에 승선하였다.이 선박이 인도양을 항해 중이던 2023. 8. 23. 08:00경 일기사 주재(主宰)로 당일 기관부 작업에 대한 안전검검회의(Toolbox Meeting)가 열렸다.
회의 후 기관장 F는 기관실 내에서 소각기 점검 등을 하였고, 일기사는 기관부원 6명과 상부 씨체스트 스트레이너 청소 작업을 하였으며, 다른 기관부 선원들도 인원을 나누어 발전기 필터 정비나 선미갑판 점검 등 일상적인 기관부 정비점검을 진행하였다.일기사 등 씨체스트 스트레이너 청소 작업에 나선 선원들은 스트레이너로 해수가 들어오지 않도록 1번 해수흡입밸브와 3번 해수밸브를 닫고 덮개 고정 볼트 등을 해제하였다. 이후 이 선원들은 덮개를 들어 올려 스트레이너를 개방하였다.이 선원들이 필터에 체인블록 2개를 연결해 필터 바닥까지 들어 올린 뒤 옆쪽으로 옮기던 중 체인블록이 스윙(Swing)하며 갑작스레 움직이는 바람에 필터가 흔들리며 같은 날 09:15경 3번 해수밸브의 유압제어블록을 가격하였고, 필터에 부딪힌 유압제어블록으로부터 유압유가 새어 나오기 시작했다.이를 본 일기사는 기관실 내 다른 장소에서 소각기 정비 작업을 하고 있던 기관장에게 관련 내용을 보고한 뒤 곧장 3번 해수밸브에 유압을 공급하는 원격 유압공급펌프로 가서 유압이 떨어진 것을 확인하고, 이 밸브원격제어 유압유 공급펌프(Valve Remote Control Hydraulic Oil Pump)를 정지시켰다.그러나 이 해수밸브의 유압유 공급펌프를 정지한 즈음부터 3번 해수밸브가 개방되면서 하부 씨체스트를 통해 씨체스트 배관 계통에 공급되던 해수가 상부 씨체스트 스트레이너에 유입되었고, 순식간에 넘쳐 나와 기관실이 침수되기 시작했다.사고 당시 기상은 남남동풍이 약 7노트(초속 3~4m)로 불고, 파도는 약 0.5미터 높이로 있었으며, 파장이 150m 정도 되고 높이는 약 2.2m인 너울(Swell)이 있었다.일기사의 보고를 받은 기관장은 즉시 현장에 갔지만, 스트레이너에서 다량의 해수가 넘쳐 나오며 이미 기관실 하부가 침수된 것을 보았다.
기관장은 일기사 등 다른 기관부 선원들과 현장에서 3번 해수밸브를 닫아 보려고 시도하였지만, 밸브 배관에 해수가 흐르고 있어 밸브에 강한 압력이 걸려 있고, 기관실 내 해수가 급격히 차올라 이 밸브를 닫을 수 없었다.기관장은 해수 유입량을 줄여 보려고 비상빌지 밸브를 개방하는 등의 조치를 해 보았지만, 해수 유입을 막을 수 없었다. 이 사람은 이 상태로는 인명사고가 발생할 위험이 크다고 판단하여 작업자들을 대피시키고 본인도 기관실 내 잔류 인원이 없는 것을 확인한 뒤 대피하였다.
이후 씨칭다오의 주기관이 같은 날 09:22경 정지되는 등 주요 기관 설비가 정지되었다.선원들은 같은 날 09:23경 다시 한번 3번 해수밸브를 원격으로 닫아 보려고 하였지만, 정상일 때 200 BAR인 유압이 30 BAR 정도로 낮아져 밸브는 닫히지 않았다.선장은 전 선원을 퇴선장소에 대기하도록 하고 회사에 사고 사실을 알리는 한편 구조 지원을 요청하였다. 이 사람은 침수 발생 후 수십 분이 지나자 더 이상 기관실로 해수가 유입되지 않고 선박 상태도 안정적인 것을 확인한 뒤 비상배치를 해제하였다.
이 사고로 인한 인명피해는 없었다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152338309" alt="9번째 이미지"></img><span style="display:none;">[사진 5] 기관실 침수 상황[사진 6] 씨칭다오 예인 상황</span>이후 씨칭다오는 비상발전기를 가동하였고, 원격으로 하부 씨체스트의 해수흡입밸브(SW33)를 닫아 선내로 유입되는 해수를 차단하였으며, 휴대용 펌프 등을 이용해 기관실 내 유입된 해수를 일정량 배출하였다.
이 선박은 2023. 8. 27.부터 예인선에 의해 예인되었고, 같은 해 9. 7.부터 비상발전기 대신 주발전기를 가동하였으며, 9. 13. 말레이시아에 있는 조선소에 도착해 2024. 9. 11.까지 침수 피해가 발생한 주요 장비 등을 수리하였다.이 사건 발생 후 안전관리회사는 선박에서 씨체스트 스트레이너 관련 작업을 하기 전에 점검하고 작성하여야 하는 작업별 표준위험성평가항목에 ① 스트레이너 청소 작업은 가급적 정박 중에 실시하도록 하고, ② 작업 전 주변 주요 장비에 철판 등을 대어 부딪침 등으로부터 보호하도록 하는 등의 내용을 반영하였다.아울러 이 회사는 ① 스트레이너 덮개, 필터 등을 인양할 때는 중량물의 움직임이 최소화되도록 최소 3개의 체인블록을 사용할 것, ② 체인블록의 고정 훅(Hook)은 작업 중 미끄러짐이 발생하지 않도록 고정식 고리(Pad Eye)에 걸어 사용할 것, ③ 스트레이너와 연결된 밸브는 원격 제어 대신 수동으로 닫고, 작업자는 수동 조작 절차를 숙지할 것, ④ 밸브 오작동 등 해수가 우발적으로 유입될 때를 대비하여 작업 전 비상빌지 밸브 개방, 소화 펌프 작동 등의 준비를 할 것 등의 내용을 담은 씨체스트 스트레이너 청소 모범절차(Best Practice)를 마련하여 선단에 배부하였다.이 사건 발생 후 일기사는 안전관리회사를 퇴사하였고, 우리 국적의 선박이나 국적취득 조건으로 선체용선한 선박에는 승선하지 않고 있다.
2.원 인이 침수사건은 씨칭다오 기관부 선원들이 씨체스트 스트레이너 청소 작업을 하던 중 해수밸브가 개방되는 바람에 해수가 기관실로 유입되어 기관설비가 손상되고 선박을 조종할 수 없게 된 사건이므로 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.
가.원인고찰1) 밸브원격제어계통씨칭다오의 씨체스트 연결 주배관은 지름이 1,350㎜에 이른다. 선박에서는 용도에 따라 여러 종류의 밸브를 사용하는데, 이 배관처럼 지름이 커서 많은 유체(해수)가 흐르는 배관에는 설치 면적, 밸브 중량 등을 고려하여 주로 버터플라이밸브를 사용한다.씨칭다오의 씨체스트 배관 계통에 설치된 4개의 밸브는 모두 버터플라이밸브이고, 각 밸브에는 인력 대신 원격으로 밸브를 쉽게 개폐할 수 있도록 밸브원격제어계통이 적용되어 있다.
밸브원격제어계통은 [그림 4]와 같이 제어실에서 원격으로 개폐 신호를 주면 유압유 펌프 등을 통해 유압유가 해당 밸브로 공급되는 방식이다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=152337815" alt="10번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 4] 원격제어계통 사례[그림 5] 유압식 밸브 구성 사례</span>원격제어 신호에 따라 유압유는 [그림 5]와 같이 유압제어블록과 유압배관을 통해 밸브구동장치로 공급되고, 이 유압유가 실린더를 이동시키면 축(스템, 축)이 회전하며 밸브 디스크(Disk)를 열거나 닫는다.만약 밸브디스크가 닫혀있다가 유압유가 밸브구동장치에 정상 공급되지 않는 상황이 발생하면 실린더를 지지할 수 있는 유압이 유지되지 않으므로, ① 배관 내 해수가 흐르는 힘 또는 ② 디스크 양면의 압력 차이(한쪽은 유체 압력, 반대쪽은 대기 압력)로 인하여 밸브디스크가 열릴 가능성이 있다.선체붙이밸브인 씨칭다오의 1번ㆍ33번 해수흡입밸브은 관련 규정에 따라 의무적으로 현장에서 밸브를 수동으로 개폐할 수 있도록 조작핸들이 부착되어 있다.
반면, 선내 측 3번ㆍ34번 해수밸브에는 수동 핸들이 없다.따라서 3번 해수밸브는 유압유가 밸브구동장치로 정상 공급되지 않으면 닫혀있던 밸브디스크가 열릴 가능성이 있고, 이 경우 현장에서 휴대식 유압핸드펌프(Portable Hand Pump) 등을 이용해 유압유를 밸브구동장치로 공급하는 등 수동으로 밸브를 닫아야 한다.2) 부적절한 중량물 인양 작업 및 비상 대응일기사 등 상부 씨체스트 스트레이너 청소 작업을 한 선원들은 중량의 덮개와 필터에 2개의 체인블록을 걸어 인양 작업을 하였다.선박에서는 중량물 작업 때 호이스트, 트롤리 등 다양한 전동식 또는 유압식 인양장비를 사용하기도 하지만, 이들 장비는 조작 중 급가동, 급제동, 출렁거림 등이 발생할 수 있다.
이와 달리 체인블록은 인력으로 체인을 여러 번 당겨 중량물을 조금씩 인양하거나 이동시킬 수 있어서 중량물을 천천히 끌어 올리거나 짧은 거리 내로 이동시킬 때 많이 사용된다.하지만, 체인블록을 이용한 중량물 작업을 할 때도 ① 체인블록의 체인이 꼬여 있거나 헝클어져 있다가 갑자기 풀릴 수 있고, ② 체인블록 고정 훅이 미끄러질 수 있으며, ③ 체인블록이 선체 동요 등으로 흔들릴 수 있다. 이 경우 체인블록이 조금이라도 움직이면 인양 훅에 걸려 있는 중량물은 더욱 넓은 범위에서 흔들리게 된다.그러므로 체인블록으로 씨체스트 스트레이너 덮개, 필터 등을 들어 올려 이동시킬 때는 중량물이 크게 흔들릴 수 있는 위험성이 있다는 것에 주의하여 ① 작업 전 체인의 꼬임이나 헝클어짐 여부 등 체인블록의 상태를 점검하여야 하고, ② 체인블록 고정 훅은 충분한 인양 중량을 견디며 정확하게 지탱해 줄 수 있는 곳에 부착된 아이(Eye Pad 또는 Eye Plate) 등에 걸어 고정하여야 하며, ③ 작업 구간에 주요 장비 등이 있는 경우 중량물과의 접촉에 대비하여 철판 등으로 보호할 필요가 있다.
아울러 작업 공간이 좁거나 유압 계통 등 주요 설비가 주변에 있다면, 중량물의 움직임이 최소화되도록 적절한 개수의 체인블록을 걸어 사용하여야 한다.한편, 씨체스트 스트레이너와 연결된 밸브가 우발적으로 열리면 많은 양의 해수가 스트레이너로 유입될 수 있다. 그러므로 작업 책임자는 이러한 상황이 발생하지 않도록 관련 밸브를 원격제어로 닫았더라도 현장에서 밸브를 수동으로 잠글 수 있도록 필요한 공구를 비치하고 작업 중 밸브 잠금 상태 유지 여부를 수시로 확인하여야 한다.이 사건 발생 당시 해상 상태는 너울이 있었지만, 일상적인 기관부 작업이 불가능할 정도는 아니었던 것으로 보인다.일기사 등 씨체스트 스트레이너 청소 작업을 한 선원들은 사고 경과에 대하여, 덮개 개방 후 체인블록 2개를 걸고 필터를 인양해 옆으로 옮기던 중 ① 갑자기 체인블록이 스윙하며 필터가 흔들리면서 3번 해수밸브 유압제어블록을 가격하였고, ② 유압제어블록으로부터 유압유가 새어 나오자 ③ 일기사는 유압유 누유를 멈춰보려고 원격 유압유 공급펌프가 있는 곳으로 가 펌프를 정지시켰는데, 이 과정에서 3번 해수밸브가 개방되어 해수가 스트레이너를 통해 기관실로 유입되었다고 공통되게 진술하였다.씨칭다오의 씨체스트 스트레이너 구조, 밸브원격제어계통의 구성, 일기사와 다른 작업자들의 진술을 종합하면, 스트레이너 청소 작업을 주관한 일기사가 항해 중 체인블록 작업 시 발생할 수 있는 위험을 충분히 고려하지 않은 채 적절한 조치 없이 중량의 필터에 체인블록 2개만 걸고 인양해 옮기던 중 체인블록과 함께 필터가 움직이면서 유압제어블록을 가격해 파손시켜 이 블록으로부터 유압유가 누유되었고, 그럼에도 현장에서 수동 잠금 등 신속한 대응이 이루어지지 않고 유압공급펌프를 정지시키자 잠금 상태 유지에 필요한 유압이 약해지며 밸브디스크가 열린 것으로 판단된다.
그 결과 씨체스트 스트레이너를 통해 해수가 유입되어 기관실이 침수되었다.따라서 씨체스트 스트레이너 청소 작업을 주관한 일기사가 부적절하게 중량물 인양 작업을 진행한 것과 해수밸브가 개방되어 해수가 유입되는 상황에서 이 사람이 적절한 비상 대응을 하지 못한 것이 이 침수사건 발생의 원인이 되었다.
나. 사고발생원인이 침수사건은 씨칭다오 일기사가 항해 중 씨체스트 스트레이너를 청소하면서 중량의 필터를 체인블록 2개만 걸고 이동시키던 중 필터가 흔들리면서 해수밸브 유압장치를 가격해 누유가 발생하였고, 이로 인한 유압 소실로 닫혀있던 해수밸브가 개방되어 기관실로 해수가 유입되었으나 현장에서 수동 잠금 등 적절한 비상대응이 이루어지지 않아 발생한 것이다.
3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 씨칭다오의 일기사로 근무할 수 있는 승무자격증을 소지한 사람으로 자신이 담당하는 기관 설비를 적절히 보수관리하고 이에 필요한 작업 중 안전사고가 발생하지 않도록 하여야 할 직무가 있다.그러나 이 사람은 항해 중 체인블록을 사용해 씨체스트 스트레이너 개방 및 청소 작업을 하면서, 중량물 이동 작업 중 발생할 수 있는 흔들림 등의 위험성을 간과한 채 적절한 개수의 체인블록을 사용하지 않고 주변에 있는 주요 설비에 대한 보호 조치 없이 이동 작업을 진행하다가 필터가 흔들리면서 유압제어블록을 가격하는 일이 발생하였고, 이로 인한 누유와 압력 저하로 인하여 해수밸브가 개방되었음에도 수동 잠금 등 적절한 비상 대응을 하지 못하여 이 사고의 원인을 제공하였다.
이는 이 사람의 직무상 과실이라고 판단된다.따라서, 이 사람의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 승무자격 업무를 3개월 정지한다.
4. 사고방지 교훈가. 체인블록 등으로 중량물을 들어 올려 이동시키려는 선원은 작업 중 인양 공구가 조금만 움직이더라도 중량물은 넓은 범위로 흔들릴 수 있다는 것에 주의하여 적절한 개수의 체인블록을 걸어 흔들림을 최소화하고, 작업 장소 주변의 유압장치 등 주요 설비가 가격 또는 접촉되지 않도록 적절히 보호할 수 있는 조치를 하여야 한다.
나. 씨체스트 스트레이너와 연결된 배관과 같이 상당한 유량이 흐르는 배관에 설치된 유압식 밸브를 조작하려는 선원은 해당 밸브를 원격 및 수동으로 개폐할 수 있도록 조작 방법을 숙지하여야 하고, 작업 현장에 비상 개폐 장비를 비치하여야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.외국인이고 국내 거주지가 없는 해양사고관련자 A는 심판기일에 출석하지 아니하였으므로 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제45조 단서규정에 따라 궐석으로 재결한다.
이 침수사건은 씨칭다오 일기사가 항해 중 씨체스트 스트레이너를 청소하면서 중량의 필터를 체인블록 2개만 걸고 이동시키던 중 필터가 흔들리면서 해수밸브 유압장치를 가격해 누유가 발생하였고, 이로 인한 유압 소실로 닫혀있던 해수밸브가 개방되어 기관실로 해수가 유입되었으나 현장에서 수동 잠금 등 적절한 비상대응이 이루어지지 않아 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 승무자격 업무를 3개월 정지한다.
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