핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 김 동 수
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 김 동 수
1.사 실<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078077" alt="3번째 이미지"></img><span style="display:none;">선 명디엘아이비 선 적 항파나마 선박소유자E 총 톤 수44,561톤 기관종류ㆍ출력디젤기관 11,395킬로와트 × 1기 해양사고관련자ABDC 직 명기관장일등항해사선박관리자안전설비정비업자 면허의 종류1급기관사2급항해사해당 없음해당 없음 사고일시2021년 8월 20일 11시 30분 사고장소북위 37도 04분 04초 ㆍ 동경 126도 30분 10초(충청남도 당진시 석문면 당진화력발전소 3부두 앞 해상)</span>가.
선박의 주요 제원, 인증사항 및 운항형태디엘아이비(DL IVY)는 2012. 9.경 중국 장수에 위치한 장수이스턴중공업에서 건조ㆍ진수된 총톤수가 44,561톤(길이 225.17미터, 너비 32.26미터, 깊이 20.05미터)이고 연속최대출력 11,395킬로와트(㎾) 디젤기관 1대를 장치한 파나마 선적의 강(鋼)으로 된 산적화물선이다([그림 1] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078075" alt="4번째 이미지"></img>이 선박은 대한민국 정부가 지정한 선박검사 및 인증심사 대행기관인 (사)한국선급으로부터 연차검사와 인증심사를 받아 2022. 9. 26.까지 유효한 선박검사증서와 2026. 5. 23.까지 유효한 선박안전관리증서(Safety Management Certificate)를 발급받았다.해양사고관련자 선박관리자 D는 선박소유자로부터 선박의 안전운항 등을 위한 관리체제(이하 '안전관리체제’라 한다)의 수립과 시행에 관한 업무를 위탁받아 대행하는 업을 경영하는 회사로서 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받아 2026. 4. 11.까지 유효한 안전관리적합증서(Document Of Compliance)를 발급받았다.이 선박은 국적의 취득을 조건으로 하여 선체용선으로 차용한 선박으로 외국항 사이를 부정기적으로 오가며 석탄 등 산적화물을 실어 나르는 형태로 운항한다.D에서 수립한 안전관리체제 상 방문자 지침에 따르면 선박에 방문하는 사람(이하 '방선자’라 한다)은 선박의 접근 제한구역과 선내 보안 통제구역에 당직사관 등의 허가 없이 출입할 수 없다.
그리고 이에 추가하여 방선자 중 수리업체는 안전 수칙과 안전작업 절차에 대하여 본선 안전관리자와 반드시 사전에 협의ㆍ확인하도록 하는 등의 사항이 규정된 선내 안전 작업 확인서를 작성하여야 한다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078079" alt="4번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 2] CO2실 위치(상갑판 평면도)[그림 3] 실린더 배치도(CO2실 도면)</span><img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078081" alt="5번째 이미지"></img><span style="display:none;">[사진 1] CO2실 내 실린더 모습[사진 2] CO2 및 통풍장치 제어반 모습</span>나.
선박의 고정식 이산화탄소 소화장치 제원 및 관리 형태이 선박에는 [그림 2]와 같이 상갑판 좌현 선미에 고정식 이산화탄소 소화장치(이하 'CO2 장치’라 한다)가 설치되어 있는 CO2실이 있다. CO2실에는 [그림 3]과 같이 기관실 소화용으로 CO2 실린더(용량 67.5리터, 이산화탄소 중량 45킬로그램) 124개, 기관실의 청정기실 소화용으로 실린더 7개 총 131개가 설치되어 있고, CO2실 입구 쪽에 소화장치 제어반과 통풍장치 제어반이 있다([사진 1, 2] 참조).이 선박에서 CO2실은 접근제한구역으로 설정되어 있고, 출입구에 제한구역 식별표시가 되어있다([사진 3, 4] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078083" alt="6번째 이미지"></img><span style="display:none;">[사진 3] 좌현 선미에 위치한 CO2실 입구 모습 [사진 4] 제한구역표시</span>이 선박은 평소 담당 사관에 의해 정해진 점검 주기에 따라 CO2 장치에 대한 외관, 용기 압력 상태 등을 확인하는 방법으로 관리하고, 선급 연차검사 수검 등을 위해 점검ㆍ정비가 필요한 경우에는 통상적으로 국내항 기항 일정에 맞춰 D에서 국내 안전설비 정비 전문업체와 외주 계약을 체결한다.
D에서 외주 계약에 따른 해당 점검ㆍ정비사항과 방선 일정 등을 선박 측과 협의ㆍ공유하고 해당 업체의 작업원들이 선박의 정박 일정에 맞추어 방선하여 점검ㆍ정비가 이루어지며 D에서도 육상감독을 선박에 방선시켜 선박에서 이루어지는 각종 설비와 장비에 대한 수리ㆍ점검 작업을 지원한다.
다. 사실의 경과이 선박은 2021. 7. 31.경 인도네시아 부나티항에서 석탄 74,946톤을 싣고 선장 포함 선원 총 19명이 승선하여 출항하였다.D는 이 선박이 같은 해 8. 17.경부터 8. 21.경까지 충청남도 당진시 당진화력발전소 부두에 정박하여 하역 작업을 진행하는 것이 예정됨에 따라 선급검사 수검 등에 대비하기 위해 같은 해 8. 13.경 해양사고관련자 안전설비 정비업자 C에 CO2 장치를 포함한 선박의 각종 소화ㆍ안전설비 또는 장비의 점검ㆍ정비 항목에 대한 견적 확인을 의뢰하였고, 같은 해 8. 17.경 C에 발주를 요청하는 전문(E-mail)(이하 '발주서’라 한다)을 전송하였다.발주서에는 수주 업체에서 D의 누리집에서 열람할 수 있는 회사 방침을 숙지하고, 업체 직원이 방선 시 선박에서 제공하는 '방문자 지침서’를 숙지 및 서명하도록 안내되어 있었다.
C 대표 F는 D에서 보낸 발주 관련 전문은 확인하였으나 해당 전문에 안내된 D의 안전 방침 등을 확인하지 않았다.발주서에 따른 해당 소화ㆍ안전설비 점검ㆍ정비 항목에는 CO2 실린더 일부에 대한 압력시험 및 재충전, CO2 장치 소화호스 교체, 비상탈출용 호흡구 점검ㆍ정비 등 여러 사항이 포함되어 있었다.D에서는 평소와 같이 이 선박이 입항하기 전 육상감독을 통해 해당 소화ㆍ안전설비에 대한 점검ㆍ정비 항목과 정비업체 작업원들의 방선 및 작업 일정을 선박의 선장 등과 협의하였고, 해양사고관련자 일등항해사 B(이하 '1항사’라 한다)와 해양사고관련자 기관장 A(이하 '기관장’이라 한다)를 포함하여 선박의 주요 사관들에게도 해당 내용은 공유되었으며 1항사와 기관장은 당진화력발전소 부두 정박 시 CO2 장치 관련 점검ㆍ정비 사항과 일정에 대해서 잘 알고 있었다.이 선박은 같은 해 8. 17. 15:36경 충청남도 당진시 당진화력발전소 3부두에 우현 접안 후 화물 하역을 개시하였다.이 선박은 정박 시 외국인 사관인 2항사와 3항사가 6시간씩 2교대로 하역 당직을 수행하였으나 1항사는 업무 숙련도를 고려하여 각종 하역ㆍ갑판 업무의 결정권을 2항사와 3항사에게 부여하지 않고 화물 양하 시 선박평형수(밸러스트) 조정 업무, 방선자 관리 등 전반적인 업무와 관련하여 당직사관과 당직부원으로부터 직접 업무 보고를 받으며 결정권을 행사하였다.D에서 수립한 안전 보건 매뉴얼에 따르면 육상 업체에 의한 수리 작업 시 기관장은 수리업체가 본선에서 작업을 시작하기 전에 수리업체의 책임자로 하여금 작업의 안전성을 확보하도록 하는 한편 '방문자 지침서’에 포함된 '선내 안전 작업 확인서’를 작성하여 상호 확인하고 서명하여야 하며 해당 작업이 압력 용기 작업 등 허가 대상인 위험 작업일 경우 작업 허가서도 발급하여야 한다.C 작업원(대표 F, 사장 G, 차장 H, 사원 I) 총 4명은 같은 해 8. 18. 대산항 관리부두에서 통선 삼선 그린호를 타고 현문사다리를 통해 선박에 승선하였다.
이때 작업책임자 C 대표 F(이하 '작업책임자 F’라 한다)만 선박의 상갑판 거주 구역에 있는 선박 사무실(Ship’s Office)에 들러 1항사에게 방선 사실을 알리고, 나머지 작업원 3명은 CO2실로 갔으며 1항사는 해당 작업원들의 이동에 대하여 별다른 통제를 하지 않았다.C에서 수립한 소화장치 정비표준에 따르면 CO2 장치의 호스를 탈거ㆍ교체하는 경우 본선에 승선하여 선박 관계자와 회의 후 작업 진행을 준비하고, 본선 기관장에게 허가를 받아 작업을 시작해야 하며 모든 실린더 밸브에 안전핀을 꽂은 다음 호스 탈거를 개시하여야 한다.이후 작업책임자 F가 1항사에게 CO2 장치 제어반 덮개를 열어도 되는지 확인을 요청하였고, 1항사는 본선 안전관리자인 기관장을 휴대용 무전기로 호출하여 CO2실로 오게 하였다.
이에 기관장은 구명정 수리 현장에 입회하고 있다가 CO2실 입구로 이동하였고 작업원에게 제어반 덮개를 열고 바로 닫으면 된다고 말해준 다음 작업원들에게 별다른 지시를 하지 않고 구명정 수리 현장으로 복귀하였다.이후 C 작업원들은 본선의 감독자가 입회하지 않은 상태에서 [사진 5]와 같이 수거 예정인 CO2 실린더 14개의 실린더 밸브에만 안전핀을 설치한 후 해당 실린더를 탈거하였고, 본선 크레인으로 육상 점검이 필요한 소화ㆍ안전장비와 함께 CO2 실린더 14개를 통선에 실은 후 같은 날 오후 하선하였다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078085" alt="7번째 이미지"></img><span style="display:none;">[사진 5] 실런더 밸브에 안전핀이 설치된 모습</span>이후 작업책임자 F 및 작업원 4명(부장 J, 차장 H, 사원 K, 사원 I)은 같은 달 20. 09:30경 대산항 관리부두에서 육상 정비가 완료된 소화ㆍ안전장비를 통선 서울1호(이하 '통선’이라 한다)에 실은 후 통선에 승선하여 선박으로 출발하였다.1항사는 같은 날 10:30경 선장으로부터 통선이 선박에 접현 가능한지 확인 지시를 받고 슬러지 작업선 측에 작업 소요 시간을 확인하여 1시간 정도 후 슬러지 이송 작업이 종료되면 통선이 접현 가능하다고 보고하였다.
기관장도 휴대용 무전기를 통하여 선장과 1항사의 교신 내용을 듣고 소화ㆍ안전장비 작업이 지연되는 것을 인지하였다.이후 통선은 같은 날 11시경 선박 근처 해상에 도착하였으나 같은 날 오전부터 진행된 슬러지 이송 작업을 위해 선박의 좌현에 접현 중인 슬러지 작업선 주원5호로 인해 주원5호의 좌현에 접현하였다. 작업원 중 사원 I 1명을 제외한 4명은 통선에서 내려 주원5호를 거쳐 선박의 좌현 선미 현문사다리를 통해 선박에 승선하였고, 선박의 출입자 기록(Ship Visitors Log)에 해당 작업팀(1 Team)이 승선한 것이 기재되었다.작업책임자 F는 선박 사무실로 이동하였고, 나머지 작업원 3명은 곧바로 CO2실로 이동하여 소화장치 정비표준 작업 수칙에 규정되어 있는 안전핀 설치 과정을 생략한 채 소화호스 교체작업을 개시하였다.작업책임자 F는 거주구역 내 선박 사무실 앞 복도에서 D 육상감독 L(이하 '육상감독’이라 한다)을 만났다.
육상감독은 슬러지 이송 작업으로 인해 통선에 실려있는 안전장비를 선적하는 것이 불가능한 것을 알고 있었기에 슬러지 이송 작업이 종료된 후 작업을 진행하도록 작업책임자 F에게 알려주었고, 기관장도 휴대용 무전기를 통하여 이러한 해당 작업 지연 진행에 대한 협의 내용을 인지하였다.이후 작업책임자 F는 선박 사무실에서 1항사를 만나 인사를 나눈 후 육상감독에게 소화호스 교체 작업이 이미 진행되고 있다는 것을 알리지 않고 교체 작업을 계속 진행해도 무방한지 확인하지 않은 채 CO2실로 이동하였다.작업책임자 F는 CO2실 입구로 들어가 왼쪽으로 세 번째 열에 배치된 실린더(총 18개)의 호스 교체 작업을 하기 위해 두 번째 통로로 이동하였다.
해당 열의 실린더들 사이에 연결되어 있는 파일럿 호스(Pilot Hose, 실린더 밸브 사이를 연결하는 호스)는 이미 다른 작업원에 의해 모두 탈거되어 있었고, 플렉시블 호스(Flexible Hose, 실린더와 주배관 사이를 연결하는 호스)는 주배관 쪽 연결부만 해제되어 있었다([그림 4, 5] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078087" alt="8번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 4] 파일럿 호스 연결도[그림 5] 플렉시블 호스 연결도</span>이에 작업책임자 F는 첫 번째 실린더의 상부에 있는 밸브를 한 손으로 움켜쥐고 다른 손으로 호스 분리용 공구를 이용하여 플렉시블 호스를 해제하던 중 2021. 8. 20. 11:30경 충청남도 당진시 당진화력발전소 3부두 앞 해상인 북위 37도 04분 04초 ㆍ 동경 126도 30분 10초 해상에서 해당 실린더의 밸브가 개방되었다.
그러자 플렉시블 호스가 공중에 휘날리며 이산화탄소가 분출되었고, 이어서 해당 열의 실린더 18개의 실린더 밸브가 연쇄적으로 개방되면서 이산화탄소가 분출되었다.작업책임자 F와 CO2실에 있던 다른 작업원 J는 CO2실에서 탈출하였지만 작업원 H는 CO2실 안쪽에 쓰러져 있는 작업원 K를 구조하려 하다가 이산화탄소를 흡입하고 K가 있는 곳에 쓰러졌다.이후 기관장과 1항사 등 이산화탄소 분출을 인지한 본선 선원들이 비상호흡구 등을 착용하고 작업원 H과 K를 CO2실에서 선미 갑판으로 끌어내 심폐소생술을 실시하였고, 이후 작업원 H와과 K는 현장에 출동한 119구조대에 의해 병원으로 후송되었으나 작업원 H는 사망하였고, 작업원 K는 무산소성 뇌손상 등 중상을 입었다.사고 당시 기상 및 해상 상태는 흐린 날씨에 남동풍이 초속 3∼8미터로 불고 파고 약 1미터의 물결이 일었다.중부지방해양경찰청 과학수사계, 평택해양경찰서 등 관계기관 합동으로 2021. 8. 23. 감식을 시행한 결과, 실린더 등 장비의 자체적 결함 사항은 발견되지 않았다.
그리고 해당 사고는 실린더 밸브 호스 교체작업 시 밸브의 안전핀 미체결 상태로 호스 분리 중 밸브의 가스 공이를 건드리며 실린더 18개의 밸브가 순차적으로 개방되어 이산화탄소가 누출된 것으로 추정된다는 감식 결과가 나왔다.D에서는 사고 후 기존 '방문자 지침서’를 '방문자 SHEQ(Safety, Health, Environment, Quality) 준수 확인서’로 변경하고 일반적인 안전 및 주의사항으로 외부작업자는 방선 중 수리ㆍ정비 작업이 지연되거나 작업 시행 여건이 안될 시 선박에서 지정된 장소 외에는 출입을 금지하거나 필요할 경우 하선하여 다시 방선할 수 있도록 하는 내용을 추가하여 개정하였다.
그리고 보수 및 기기운영 매뉴얼 상 육상지원 정비의 감독 시 원칙적으로 본선 기관장 책임하에 수리를 집행하되 담당 감독의 책임하에 수리를 집행할 수 있도록 하고, 본선의 안전 등에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 판단되는 경우에는 반드시 기관장이 입회하여 수리 감독을 시행하도록 지침을 개정하였다.아울러 D에서 육상 정비업체 등에 외주 계약에 따른 발주 시 작업원들이 방선 전 작업 계획서와 위험성 평가서를 담당 감독에게 송부하고 승인을 받도록 하고 방선 시 '방문자 SHEQ 준수 확인서’를 본선 안전관리자(기관장) 및 작업 책임사관과 상호 확인ㆍ서명 후 작업을 시행하도록 하였다.
2.원 인이 작업원 사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 가목에 해당된다.
가.원인의 고찰이 사건 사고는 앞서 인정한 사실에 비추어 이 선박의 CO2 장치의 설비상 결함이 아닌 작업원들이 실린더 밸브에 안전핀을 체결하지 않고 소화호스 교체 작업을 진행하던 중 작업책임자의 행위가 개입되어 물리적인 외력의 영향으로 밸브가 작동되고 다량의 이산화탄소가 분출됨에 따라 발생하였고, 이에 따라 작업원 중 1명이 CO2실에서 고농도의 이산화탄소를 흡입하여 뇌손상을 입고, 해당 작업원을 구하려던 다른 작업원 또한 고농도의 이산화탄소를 흡입하여 사망에 이른 것으로 판단된다.
이 사건 선박이 정박 중 작업원들의 방선 및 작업 경위를 중심으로 이 사건이 발생하게 된 원인을 살펴보고자 한다.1) 외부 작업원의 작업 안전수칙 미준수선박에 방선하여 각종 설비나 장비에 대한 점검ㆍ정비를 수행하는 작업원들은 작업 안전수칙을 준수하여 작업하여야 한다. 특히 CO2 장치에 대한 작업은 고농도의 이산화탄소에 작업원이 노출될 경우 뇌손상이나 사망에 이를 수 있는 위험한 작업에 해당하므로 작업 안전수칙에 대하여 더욱 주의를 기울어야 한다.그러나 이 사건 작업원들은 선박의 안전관리자 등 책임자와 사전 협의를 하지 않고 해당 정비업체에서 수립한 소화장비 정비표준에 명확히 규정된 안전핀 설치 과정을 생략한 채 소화호스 교체 작업을 진행하였다.해당 소화장비 정비표준에 규정된 안전수칙 내용, 안전핀 체결은 안전 측면에서의 중요성에 비하여 난이도가 낮은 작업에 해당하는 것으로 보이는 점, 사고 발생 전 2021. 8. 18. CO2 실린더 탈거 작업 시에는 안전핀을 체결한 사실만 보더라도 일반적인 정비업체 작업원들이라면 업무 숙련도에 상관없이 안전핀을 체결하지 않고 작업을 진행할 경우 내포된 위험성을 충분히 인식할 수 있어 보인다.작업원들은 당시 예정된 다른 작업의 업무량과 소요 시간 등을 고려하여 해당 작업을 되도록 빨리 진행하기 위해 안전핀을 설치하지 않아도 별다른 문제가 없을 것이라 안일하게 생각하고 선박에 작업 사항에 대하여 구체적으로 통보하지 않고 임의로 지극히 위험한 상태에서 작업을 강행한 것으로 판단된다.따라서 이러한 작업원들의 행위는 중대한 과실에 해당하고 해당 작업 안전수칙 미준수 행위는 이 사고 발생의 주된 원인이 되었다고 본다.2) 선박안전설비 정비업체의 작업 안전관리 소홀이 사건 안전설비 정비업체는 작업원들이 선박에 방선하여 작업을 진행할 때 작업 안전수칙을 준수하여 작업하도록 작업원들에 대한 작업 안전교육을 적절히 실시하고 작업 안전수칙 준수 여부를 감독하여야 한다.이 사건 안전설비 정비업체에 의해 작업원들이 수행하는 작업에 대한 정비지침은 수립되어 있었다.
그러나 이 회사에서 작업원들이 작업 안전수칙을 준수하여 작업하도록 적절한 작업 안전교육을 실시했다거나 이 사건 발생 당시 이 회사의 대표이자 작업책임자였던 사람의 행위로 발생된 이 사건 사고에서 작업책임자에 의해 작업원들에 대한 적절한 감독이 이루어지도록 정비지침이 시행되었다는 것을 인정할 수 있는 사정은 없어 보인다.따라서 이러한 이 사건 안전설비 정비업체의 작업 안전관리 소홀 또한 이 사건 발생의 일부 원인이 된 것으로 판단된다.3) 기관장의 육상지원 정비 감독 소홀과 1항사의 방선자 관리 소홀이 사건 사고가 발생하게 된 원인에 본선 선원들의 행위가 관련되어 있는지를 살펴보기 위해서는 사고가 발생하기 이틀 전인 2021. 8. 18. 진행된 CO2 실린더 탈거 작업의 진행 경위를 잘 들여다볼 필요가 있다.2021. 8. 18. 작업원들은 본선 관계자들로부터 어떠한 제재도 받지 않고 CO2실에 진입할 수 있었던 것으로 보인다.
방선자 관리 책임자인 1항사가 CO2실로 작업원들이 이동하는 것에 대하여 전혀 통제하지 않았고, 작업원들이 승선 후 제한구역인 CO2실로 이동하는 것에 대하여도 책임자에게 이를 지적하거나 문제 삼지 않았다. 그리고 기관장은 1항사의 호출을 받고 현장에 와서 작업자들을 확인했음에도 해당 작업은 기관장이나 다른 사관 등 본선 감독자가 전혀 입회하지 않은 상태에서 진행되었다.앞서 인정한 사실을 보면 육상 업체에 의한 수리 작업 시 기관장은 수리업체가 본선에서 작업을 시작하기 전에 수리업체의 책임자로 하여금 작업의 안전성을 확보하도록 하는 한편 '방문자 지침서’에 포함된 '선내 안전 작업 확인서’를 작성하여 상호 확인하고 서명하여야 하며 해당 작업이 압력 용기 작업 등 허가 대상인 위험 작업일 경우 작업 허가서도 발급하여야 한다.
그러나 기관장은 안전핀을 체결하고 작업하라는 간단한 지시뿐만 아니라 안전하게 작업하라는 추상적인 당부조차 하지 않고 현장을 떠났다. 그리고 이후 기관장이 사고 당일까지 1항사 등에게 CO2실 작업 시 감독자가 입회하지 않는 것에 대하여 문제 삼지 않았다.이 선박에서 2021. 8. 18. 진행된 CO2 장치 관련 작업은 소화호스 연결 해제가 필수적인 일부 CO2 실린더의 탈거 및 하륙이었다. 이후 이틀 뒤인 2021. 8. 20. 기존에 하륙 후 육상 점검ㆍ정비가 완료된 CO2 실린더 등을 선박에 선적하는 작업과 함께 진행 예정이었던 소화호스 교체작업은 작업 규모와 일정상 한꺼번에 진행되지 못하여 작업 날만 다를 뿐 2021. 8. 18. 작업원들이 CO2실에 진입한 경로, 진행된 작업 절차나 방법을 고려할 때 서로 이어지는 일련의 작업에 해당된다.따라서 일반적인 방선자 관리 책임자와 작업 안전관리자라면 외부 작업원들이 최초 방선했을 때 선박에서의 이동 통제를 포함한 방선자 관리, 작업 전 안전성 확보 조치과 현장 입회 감독을 적절히 수행하는 것이 수립된 안전관리체계의 시행에도 부합하고, 이는 이후 날짜를 달리하여 진행되는 일련의 작업에도 영향을 미칠 수 있다.
그리고 위와 같이 일련의 CO2 장치 작업에 대한 선박의 사전 안전성 확보 조치를 최초 방선 및 작업 전 시행하는 것은 어렵지 않을 뿐만 아니라 오히려 간편하다고도 볼 수 있다.앞서 인정한 사실과 같이 기관장과 1항사는 선박이 입항하기 전 이미 외부 업체의 작업원들에 의한 CO2 장치 점검ㆍ정비 사항과 작업 일정을 인지하고 있었을 뿐만 아니라 선박이 정박하는 기간 중 일련의 과정으로 진행되는 CO2 장치 작업의 성질에 대하여도 충분히 인식할 수 있었던 것으로 보인다.2021. 8. 18. 1항사의 방선자 관리 소홀 행위와 기관장의 작업 감독 소홀 행위는 그 자체로 비난받아 마땅하고, 이러한 기관장과 1항사의 행위는 2021. 8. 20. 해당 업체 작업원들의 방선과 작업 시에도 영향을 미친 것으로 보인다.
또한 2021. 8. 18. 선박의 조치 양태와 이후 별다른 조치가 이루어지지 않은 것에 비추어 사고 당일에도 기관장과 1항사가 작업원들에 대하여 적절한 조치를 취하지 않았을 개연성이 높아 보인다.따라서 이러한 기관장과 1항사의 행위는 이 사건이 발생하게 된 일부 원인이 되었다고 판단된다.4) 선박관리자의 외부 작업원에 대한 안전관리 감독 소홀 여부에 대한 검토이 선박의 국적은 외국이지만 국적의 취득을 조건으로 하여 선체용선으로 차용된 선박이고 이 선박의 선박관리자는 안전관리대행업을 영위하는 회사로서 구(舊) 「해사안전법」(2022. 1. 4. 법률 제18702호로 개정되기 전의 것) 제3조 및 제46조(선박의 안전관리체제 수립 등)에 따라 선박의 안전관리체제의 수립과 시행 책임이 있는 회사이다.이 사건 사고 당시 이 사건 선박관리자에 의해 마련되어 있던 '안전 보건 매뉴얼’, '방선자 지침서’ 등의 내용, 선박관리자가 외주 계약 발주 시 보낸 전문 내용에 비추어 외부 작업원 방선 시 안전관리체제는 수립되어 있었다.
해당 안전관리체제의 시행과 관련하여 이 사건 사고는 선박에서 수립된 안전관리체제를 실무에 적절히 적용 및 수행하지 않은 것이 일부 원인이 되는 것으로 볼 수 있다.이 사건과 유사한 사고의 재발방지 차원으로 외부 작업자의 방선과 작업에 대한 안전관리체제의 강화는 필요해 보이나 선박관리자의 행위가 이 사건 발생에 원인을 제공하였다고 볼만한 사정은 보이지 않는다.
나. 사고발생 원인이 작업원 사망사건은 계류 중인 디엘아이비에 방선한 선박안전설비 정비업체 소속 작업원들이 고정식 이산화탄소 소화장치의 실린더 밸브에 안전핀을 설치하지 않고 임의로 호스 교체 작업을 진행하다가 실수로 밸브를 작동시켜 분출된 이산화탄소를 작업원들이 흡입하여 발생한 것이나 안전설비 정비업체에서 작업 안전관리를 소홀히 하고 선박에서 작업원에 대한 관리와 작업 감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.
3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A 및 B해양사고관련자 A는 디엘아이비의 안전관리자인 기관장으로서 육상 지원 작업에 대하여 사전에 적절히 작업 안전성을 확보하고 감독할 의무가 있는 사람이고, 해양사고관련자 B는 디엘아이비의 방선자 관리를 책임지는 일등항해사로서 외부 작업원들이 방선했을 때 안전한 작업이 이루어지도록 작업원들을 관리할 의무가 있는 사람이다.이 사람들은 각각 작업 안전성 확보 및 감독을 소홀히 하고, 방선자에 대한 관리를 소홀히 하였고, 이 사람들의 행위는 이 사건과 관련하여 이 사람들의 직무상 과실로 인정된다.다만, 이 사건 사고는 작업원들이 기본적인 작업 안전수칙을 준수하지 않고 임의로 작업을 강행한 중대한 과실이 주된 원인이 된 점, 안전설비 정비업체의 과실 또한 이 사건 발생의 일부 원인이 된 점, 해양사고관련자 A와 B가 사고 후 작업원들에 대한 구조에 적극적으로 임한 것으로 볼 수 있는 점 등은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제6조 제3항 규정을 고려할 때 업무정지 미만으로 징계를 감경할 수 있는 고려사항으로 판단된다.따라서 해양사고관련자 A와 B 각인의 행위에 대하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람들을 각각 견책한다.
나. 해양사고관련자 C해양사고관련자 C는 선박에서 소화ㆍ안전장비에 대한 점검ㆍ정비가 이루어질 때 작업원들로 하여금 작업 안전수칙을 준수하고 적절한 감독하에서 작업이 진행되도록 관리할 의무가 있는 회사이다.이 사건 사고는 작업원들이 기본적인 안전수칙을 도외시하는 등의 행위가 주된 원인이 되어 발생하였으나 이 회사의 작업 안전관리 소홀도 이 사건 사고 발생의 일부 원인이 되었고 이는 이 회사의 과실이다.이 회사는 향후 유사 사고의 재발 방지를 위해 방선 전 예정된 작업에 대한 적절한 작업 안전교육의 실시, 방선 시 작업책임자로 하여금 작업원들에 대한 사전 교육의 실시와 작업 안전수칙 준수 여부에 대하여 선박으로부터 확인을 받도록 하는 등 개선 조치가 필요한 것으로 판단된다.따라서 해양사고관련자 C에 대하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 개선할 것을 권고한다.
다. 해양사고관련자 D해양사고관련자 D는 디엘아이비의 선박관리자로서 선박의 안전한 운항을 위해 안전관리체계를 적절히 수립 및 시행하여야 한다.앞서 살펴본 바와 같이 이 사건 사고의 발생에 있어서 이 회사는 원인을 제공하지 않았다.다만, 이 사건과 유사한 사고의 재발방지 차원으로 외부 작업자의 방선과 작업에 대한 안전관리체제의 강화는 필요한 것으로 보이나 이 사건 후 방선자에 대한 안전관리에 대한 사항을 강화하여 매뉴얼을 개정하는 등의 조치를 취하였으므로 개선할 것을 권고하지 않는다.
4. 사고방지 교훈가. 선박 안전설비 정비업체는 작업원들이 본선에 승선하기 전 예정된 작업에 대한 실질적인 안전교육을 실시하고 작업 안전수칙을 준수하여 작업이 진행되도록 작업원들을 관리ㆍ감독하여야 한다.
나. 선박 안전설비 정비업체 작업원들은 선박에 승선하여 작업 전 작업 안전수칙을 반드시 확인하고 이를 준수하여 작업해야 한다.
다. 선박의 방선자 관리 책임자와 안전관리자는 외부 정비업체 작업원들이 방선하는 경우 작업 시행 전 본선 책임자와 반드시 사전 협의를 진행하고 허가를 받아 작업을 진행하도록 하여야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.
이 작업원 사망사건은 계류 중인 디엘아이비에 방선한 선박안전설비 정비업체 소속 작업원들이 고정식 이산화탄소 소화장치의 실린더 밸브에 안전핀을 설치하지 않고 임의로 호스 교체 작업을 진행하다가 실수로 밸브를 작동시켜 분출된 이산화탄소를 작업원들이 흡입하여 발생한 것이나, 안전설비 정비업체에서 작업 안전관리를 소홀히 하고 선박에서 작업원에 대한 관리와 작업 감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B를 견책한다.해양사고관련자 C에 개선할 것을 권고한다.
권 고 서인천해심 제2025-003호산적화물선 디엘아이비 작업원 사망사건<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=150078089" alt="9번째 이미지"></img><span style="display:none;">해양사고관련자C</span>귀사 소속 작업원들이 2021. 8. 20. 11:30경 당진화력발전소 부두에 계류된 산적화물선 디엘아이비에 방선하여 고정식 이산화탄소 소화장치의 소화호스 교체 작업 중 이산화탄소 실린더 밸브가 작동되어 분출된 이산화탄소를 작업원들이 흡입하여 그 중 1명이 사망하고, 1명이 중상을 입은 사고가 발생하였습니다.이 사건 사고는 귀사 소속 작업원들이 안전핀을 체결하지 않은 채 선박에 작업 사항에 대한 통보 없이 임의로 작업을 진행하는 등의 원인으로 발생하였으나 귀사에서 작업 안전관리를 소홀히 한 것도 일부 원인이 되었습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서 귀사에서는 소속 작업원들이 방선 전 예정된 작업에 대한 적절한 작업 안전교육을 실시하고, 방선 시 작업책임자로 하여금 작업원들에 대한 사전 교육을 실시하게 하며 작업 안전수칙 준수 여부에 대하여 선박으로부터 확인을 받도록 하는 등의 개선 조치를 취할 필요가 있다고 판단됩니다.따라서 귀사에 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 개선할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2025년 2월 13일인 천 지 방 해 양 안 전 심 판 원심 판 장 심 판 관 김 철 홍
같은 법령을 근거로 든 문서를 기관별로 하나씩 모았습니다.