도선 충주5호 화재사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146646085"></img><span style="display:none;"> 선 명충주5호 선 적 항인천광역시</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146646087"></img><span style="display:none;"> 선박소유자주식회사 J관광선 총 톤 수54.00톤 기관종류, 출력디젤기관 840마력×2기 수 심 인ABC 직 명선 장기관장(당시)기 관 장 면허종류4급항해사 4급기관사 3급기관사 지정해난관계인주식회사 J관광선(선박소유자)E(선박부장)F(정비과장)G(전기담당기사)S(한국선급 검사원)충청북도 충주시(도선운항 감독관청)충청북도 단양군(도선운항 감독관청) 사고일시1994년 10월 24일 16시 12분쯤 사고장소단양군 적성면 애곡리 앞 충주호상(신단양 선착장에서 약 5킬로미터 지점)</span>가.

사고의 경위지정해난관계인 주식회사 J관광선(대표자 D)은 충주시 동량면 화암리에 주된 사무소를 두고 충청북도지사의 면허를 받아 충주호상에서 관광객 등을 운송하는 도선 사업자이다.이 회사가 보유하여 운영하고 있는 선박은 도선 충주 1,2,3,5,6,7호(총톤수 54.00톤), 단양 1,2호(총톤수 349.00톤) 및 선박수리선 1척으로 그 중 충주5호의 주요요목은 다음과 같다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146646089"></img><span style="display:none;"> 길 이26.35미터 너 비5.00미터 깊 이2.10미터 만재흘수0.74미터 총 톤 수54.00톤</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146646091"></img><span style="display:none;"> 항행구역평수구역(단, 충주호내에 한함) 최대탑재인원127명(여객 123명, 선원3명, 기타의 자 1명) 시운전 최대속력30.26노트 순항속력25노트</span> 이 선박의 선각은 단판구조 및 샌드위치 구조를 혼용한 강화플라스틱(F.R.P)으로서 유선 및 도선사업법, 선박안전법 등 관계법규에 따라 사단법인 한국선급의 제조검사와 입급검사를 받아 부산광역시에 있는 K통상주식회사에서 1986년 8월 25일 건조되었다.선체외판은 몰드(MOLD, 일반적으로 목재를 사용)위에 POLYESTER RESIN GELCOAT(겔코트수지, G)를 약 0.4밀리미터 두께로 균등히 바른 위에 MICROGLASS CLOTH(C), CHOPPED STRAND MAT(M), WOVEN ROVING CLOTH(R) 등의 유리 섬유를 필요한 충(G+C+M+(M+R)×4+M)만큼 수지를 함침시켜 각종 롤러로 압력을 가하여 적충한 후 경화시킨 것이다.상갑판 및 여객실의 바닥은 15밀리미터 두께의 POLYVINYL FOAM판을 심재로 하여 유리 섬유를 샌드위치 구조로 적층(M+R+M+15t PVC+M+C)한 것이고 격벽은 상기한 적층판에 적당한 간격으로 방요재를 붙여 보강한 것이다.이와 같이 이 선박은 유리 섬유와 수지를 다량 사용한 선체재질의 특성상 화재가 발생할 경우 강선 구조의 선박에 비하여 화재의 확산이 빨라 매우 불리하다.이 선박은 일출 후에서 일몰 전까지 충주-월악-청풍-단양간의 항로에 1일 2회 이상 왕복 취항하던 중 1993년 8월경 우현측 전동유압펌프 장치의 전동기 및 배선에서, 1994년 5월경 좌현측 동 부위에서 화재가 발생하였으나 자체 소화한 바 있고, 동형선인 충주3호에서도 1991년 11월경 동 부위에서 화재가 발생하였으나 자체 소화한 사실이 있었다.지정해난관계인 주식회사 J관광선은 보유선박에 대한 기본정비를 운항과 및 정비과에서 정비계획에 따라 일일, 주간, 월간, 분기, 반기 및 년간(주로 주기관과 발전기 기관에 관한 것)으로 구분하여 실시하고 있고, 정비과(자체 정비요원)는 각종 검사에 대비한 정비와 선박의 순회 점검.수리를 담당하고 있었고, 기관장은 주로 기관의 운전을 담당하고 있다.그런데 기관장은 기관실의 높이가 약 1.2미터로 허리를 구부리고 다녀야 할 뿐만 아니라 기관실의 온도가 매우 높고 소음이 심한 데다 출항시 갑판상의 계류삭을 풀고 매는 작업을 하여야 하므로 주기관을 시동하고 나서 잠시 있다가 갑판상으로 올라오게 되어 운전중인 기관을 지속적으로 관찰할 수 없었다.이 선박은 한국선급의 제2회 정기검사시(1994년 4월 21일에서 5월 6일 사이)자체 수리선에 상가되어 선체각부, 상부구조물, 수밀상태, 구명, 소방설비, 주기관, 보조기관, 추진펌프 등에 대하여 개방, 정비하고 지적사항 없이 검사에 합격하였다.이때 2극개폐기(나이프 스위치)에 정격퓨즈의 사용여부는 확인된 바 없으나 사고당시는 동 개폐기 양(+)극측에 동선이 2겹으로 사용되고 있었다.이 선박은 충주호에서 운항함으로 인하여 호수상에 떠 있는 생활쓰레기, 플라스틱 등이 고속으로 운전 중인 추진펌프에 흡입된 경우가 자주 있고 그때마다 펌프가 불균형 운정됨에 따라 선체 및 주기관에 심한 진동이 일어나고 그 결과 연료유, 윤활유 등의 배관이 무리한 힘이 가해져 배관이 파열되거나 배관접속부가 이완될 수도 있다.이러한 진동력은 일시에 고장을 유발하기 보다는 장기간에 걸쳐 배관 등에 반복 작용함으로써 서서히 재질을 피로하게 하거나 니플(NIPPLE)등과 같은 배관 접속 피팅(FITTINGS)을 이완시킨다.수심인 선장 A, 동 기관장 C, 갑판장 T의 선원 3명이 승무하여 충주호에서 여객을 운송할 때인 1994년 10월 23일 우현 역전용전향 장치의 후진작동이 원할치 않아 수심인 기관장 C는 운항과장에게 보고하여 동 장치를 수리해 줄 것을 요청하였다.다음날인 같은 달 24일 09시 00분쯤 지정해난관계인 전기기사 G는 정비과장에게서 우현 전동 유압펌프 장치를 출항시간인 같은 날 10시 이전까지 점검 정비하라는 지시를 받고 현장에 가서 점검한 결과 외관상 작동에 이상이 없어 보였으나 수심인 기관장 이원붕은 어제는 동 장치가 작동되다 안 되다하여 신뢰성이 없다 하며 전동기의 교환을 요청하였다.이에 따라 지정해난관계인 전기기사 G는 우현 전동 유압펌프 장치의 전동기 및 기동솔레노이드 스위치를 교환 후 시운전결과 양호함을 확인하였다.이 선박은 연료유 잔량이 1,750리터인 상태에서 1994년 10월 24일 10시 00분쯤 수심인 선장 A, 동 기관장 C, 갑판장 T의 선원 3명이 승무하여 지정해난관계인 H는 선박의 안전점검을 철저히 하지 않는 가운데 충주선착장(충주시 동량면 화암리 주식회사 J관광선 본사)에서 승객을 싣고 출항하여 월악, 청풍을 거쳐 같은 날 12시 00분쯤 신단양선착장에 도착하였다.같은 날 12시 10분쯤 신단양에서 출항하여 13시 40분쯤 충주선착장에 돌아온 후 연료유 약 600리터을 받아 실었다.충주선착장에서 잠시 휴식 중 수심인 기관장 C는 그의 조모 별세의 소식을 운항과장을 통하여 전해 들었다.같은 날 14시 00분쯤 다시 승객을 싣고 충주를 출항한 후 신단양을 향하여 항행 중 수심인 선장 A는 수심인 기관장 C의 형편을 고려하여 귀가시키기로 마음먹고 충주를 향해 오고 있는 충주1호를 초단파무선송수신전화기(VHF)로 호출하여 양선의 기관장을 서로 바꿔 태우기로 동선의 선장과 합의하고 회사의 허가를 받지 않은 채 같은 날 14시 50분쯤 청풍나루 근처에서 접선하여 기관장을 교대시켜 수심인 기관장(당시)U가 승선 후 속항하여 같은 날 15시 40분쯤 신단양에 입항하였다.이때 제2호 발전기를 운전하여 주배전반을 거쳐 여객실 냉방기, 냉방기용 냉각수펌프, 우현기관실 통풍기, 청수펌프, 위생 펌프에 급전시켰다.신단양 선착장에서 대기하는 동안 지정해난관계인 단양군이 안전점검을 철저히 하지 아니하여 여객정원보다 6명을 초과하여 승객 129명을 승선시키고, 약 1400리터의 연료유가 남아 있는 가운데 출항수분전 수심인 기관장(당시) U는 기관실에서 양현 주기관을 시동하여 기관초기 매분회전수 750으로 설정한 후 수심인 선장 A에게 출항 준비 태세가 완료되었음을 통보하였고 보고 받은 수심인 선장 A는 조타실에서 주기관 원격 제어레버로 기관속도를 조종하는 한편, 역전레버로 역전용 전향 장치를 상승.하강기킴으로써 선박을 전.후진하는 등으로 조선하면서 같은 날 16시 00분쯤 신단양선착장을 출발하였다.주기관은 당초 기관실에서는 물론 조타실에서도 원격 시동 및 정지가 가능한 것이었으나 기관실에서 추진펌프에 대한 작업이 진행 중일 때 조타실에서 불의에 시동할 경우 안전사고가 유발될 수 있으므로 조타실에서 시동은 할 수 없도록 조종계통중 시동에 관한 전기배선은 제거된 상태에 있었다.선착장을 떠난 1분 후인 같은 날 16시 01분쯤 선체진동이 심해지므로 후갑판에서 출항시 푼 계류밧줄을 정리하던 수심인 기관장(당시)B는 추진펌프가 호수상에 부유중인 이물체를 흡입한 것으로 알아차리고 조타실에 가서 수심인 선장 A에게 어느쪽 기관에 이상이 있는지 물었다.수심인 선장 A에게서 우현 주기관의 회전수가 상승되지 않으니 점검하라는 지시를 받은 수심인 기관장(당시) B는 후갑판으로 가서 16시 02분쯤 기관실로 들어갔다.이때 비번이어서 가족과 함께 나들이차 승선한 충주2호 기관장 V는 수심인 기관장(당시) B를 뒤따라 기관실로 들어가서 수심인 기관장(당시) B가 우현 추진펌프 점검 커버를 열고 이물체를 제거하는 작업을 지켜보았다.수심인 기관장(당시) B는 우현 추진펌프 내부에서 직경 약 1센티미터×길이 약 15센티미터의 나무가지 3개, 직경 약 1.5센티미터×길이 약 40센티미터의 피.브이.씨.파이프 1개를 꺼내고 점검 커버를 닫아 16시 04분쯤 청소를 완료했다.청소가 끝나자 마자 옆에서 지켜보고 있던 충주2호 기관장 V가 수심인 기관장(당시) B 대신 주기관을 시동해 주고 곧 후갑판상으로 올라 가고 수심인 선장 A는 같은 날 16시 04분쯤 항해를 재개하여 잠시 후 매분회전수 약 2000까지 증속하였다.전속으로 항진하던 중 기관실을 둘러보고 충주2호 기관장 V보다 약 1-2분 늦게 후갑판상에 올라 온 수심인 기관장(당시) B는 기관실 좌현출입구 옆에서 휴식 겸 담배를 약 5분간 피우고 나서 객실화장실에 손 씻으러 갔다가 문이 잠겨 되돌아 나와 선미측을 바라보고 있을 때 좌현 주기관의 선미 배기관에서 검은 연기가 나오고 있는 것을 발견하였다.수심인 기관장(당시) B는 배기밸브가 깨진 것이 아닌지 의심이 나서 조타실로 가고 있는데 회전수가 하강되는 것을 느낄 수 있었고 조타실에 도착하여 문을 열자 같은 날 16시 12분쯤 신단양 선착장에서 약 5킬로미터 떨어진 적성면 애곡리 부근의 항로상에서 회재경보기가 울리는 경보음을 들었다.이때 수심인 기관장(당시) B는 수십인 선장 A에게서 우현주기관의 윤활유 압력계기의 지시치가 떨어졌다는 말을 듣고 주기관을 점검 차 다시 후갑판 기관실로 오고 있는데 후갑판 바닥에 덮혀 있는 기관실 해치 커버의 틈에서 연기가 나오고 있었고 후갑판에 도착하여 기관실 좌현출입문을 여니 기관실 안이 검은 연기로 꽉 차 있어 겁이나 문을 도로 닫았다.이때 여객실 안의 조명등은 점등 중이고 냉방기는 정상적으로 운전 중이었다.한편, 수심인 선장 A는 화재경보기의 경보음이 나자 기관실에 불이 난 것을 알고 백밀러로 뒤를 보니 후갑판에서 검은 연기가 솟아 오르므로 주기관의 회전수를 내리고 있던 중 기관이 저절로 정지되어 버렸다.수심인 선장 A는 부근에서 항행 중인 충주2호와 신단양영업소에 초단파무선송수선전화기로 화재사실을 통보 후 구조를 요청하고 나자 응답을 들을 사이 없이 곧 전원이 상실되고 선내방송도 할 수 없게 되었다.후갑판에서 연기가 난후 약 3-4분 경과하자 불길이 선미에서 객실쪽으로 무섭게 확산되므로 수심인 선장 A는 육성으로 고함쳐 승객들에게 구명동의를 착용 후 선수쪽으로 피신토록 유도하였다.황급히 호수에 뛰어들은 승객들은 소형 선박 2척과 16시 22분경 현장에 온 충주2호에 의해 구조되었으나 순식간에 선박 전체로 확산된 불길 때문에 미처 탈출하지 못한 승객이 29명 사망하고, 중상 4명, 경상 38명의 인명피해가 발생하였다.그 후 단양소방서에서 출동하여 같은 날 18시 00분쯤 선박이 거의 전소된 상태에서 진화하였다.사고당시 초속 3-4미터의 북동풍이 불고 기온은 섭씨 18도 정도로 쾌청하고 평온한 날씨이었다.

나. 선박의 구조, 각부의 기능 및 화재발생 이력이 선박의 일반배치는 선수에서부터 선수창고, 전부여객실, 조타실, 후부여객실, 기관실의 순으로 구획되고, 여객실의 하부에 창고, 조타실 하부에 화장실이 있으며 기관실의 상부(천정)은 여객실의 바닥과 후갑판에 해당된다.

(1) 여객실의 구조전부여객실과 후부여객실로 구분된다. 이 두 여객실은 조타실 옆의 양현통로를 이용하여 서로 왕래할 수 있다.전부여객실은 선수창고 후방 격벽에서부터 조타실 전방 격벽까지의 길이 약 6.20미터에 해당되는 부분으로 너비 약 4.45미터이고 좌석수는 37개이다.후부여객실은 조타실 전방 격벽에서부터 선미갑판 전부까지의 길이 약 14.30미터에 해당되는 부분으로 너비 약 4.45미터이고 좌석수는 86개이다.여객실의 출입은 조타실에 인근한 위치에 양현으로 너비 약 60센티미터×높이 약 180센티미터 크기의 미닫이식문 각 1개와 선미갑판 전방에 너비 약 60센티미터×높이 약 180센티미터 크기의 문을 2짝으로 하여 중앙에서 여닫는문 1개를 통하여 한다.객실의 주위는 채광용 강화유리로 둘러 막혀 있는 한편 선수우측 유리창 위에 가로 약 0.6미터, 세로 약 0.5미터의 비상탈출구가 1개 설치되어 있다.

(2) 설 비(가) 구명설비객실 천장외부에 12인용 구명부기 3개가 있고 구명부환 21개가 적절히 비치되어 있으며 대인용 구명동의 145개. 소인용 구명동의 28개가 좌석 의자 밑에 보관되어 있다.(나) 무선설비출력 10와트의 초단파무선송수신전화기(VHF) 1대가 조타실에 설치되어 있다.(다) 소방설비주기관으로 구동되는 소화펌프와 소화전, 소화호스 및 노즐이 있다.조타실과 기관실에 화재탐지기 및 화재경보기가 각각 설치되어 있다.휴대용 분말소화기(3.5-9.5Kg)가 여객실에 4개 기관실에 3개, 휴대용 할론(Haion) 소화기가 여객실 및 기관실 각 1개씩 배치되어 있다.

(3)조타실의 구조전부여객실과 후부여객실의 경계에 걸쳐서 길이 약 3.5미터×너비 약 1.5미터×높이 약 2.0미터 크기의 조타실이 있다.조타실내의 선수쪽으로 전방에 조타테이블이 있고 선미측 좌현에 화재경보반, 우현측에 초단파무선송수신전화기(VHF)가 각각 설비되어 있다.조타테이블 위에는 자기컴퍼스, 양현주기관용 계기반, 워터제트(WATER JET)계기반, 발전기 계기반, 양현주기관 원격제어레버(CONTROL LEVER)등이 있고, 동 테이블 전면에 조타륜(STEERING WHEEL)이 있다.주기관 계기반에는 냉각청수 온도계, 윤활유 압력계, 주기관 매분회전수계, 충전용 발전기 전압계, 시동전기스위치, 제어용 전원(직류 24볼트) 표시 램프, 경보기 등이 좌.우현 주기관 별로 구분 설비되어 있다.워터제트 계기반에는 역전레버와 역전용 전동유압장치(ELECTRO-HYDRAULIC POWER UNIT)의 전동기의 운전표시등이 있다.기타 타각지시서, 사이렌, 기관실 호출벨 등이 설비되어 있다.선장은 조타테이블 앞의 의자에 앉아서 조타테이블 위의 각 계기를 관찰하며 조타륜, 주기관 제어핸들, 역전레버를 조작하면서 조선 내지 항해한다.

(4) 기관실의 배치기관실의 위치는 선미부분으로 늑골번호 0에서 6까지의 길이 약 8.3미터에 걸쳐 있고 높이 약 1.20미터로 허리를 구부리고 다녀야 하며 기관실이 협소할 뿐만 아니라 고온과 소음등의 열악한 환경으로 계속적인 당직근무가 어려웠다.기관실 구역이 방화구조로 되어 있지 않다.기관실의 후방측 늑골번호 0에서 3까지의 사이에 약 1미터의 거리를 두고 2대의 주기관 및 추진펌프가 설치되어 있다.주기관에서 선수측의 중앙 및 우현측에 주발전기가 각 1대씩 설치되어 있고 주배전반은 우현주기관에서 선수우현측의 외판 가까이에 있다.

(5) 주기관 및 주기관의 각 계통주기관은 미국 DETROIT DIESEL ALISON 회사가 제조한 연속최대 매분회전수 2,180, 연속최대출력 840마력, AIRESEARCH 형의 과급기붙이 GM12V-71TI형의 디젤기관으로서 다음의 보기류를 주기관의 기계적 동력으로 구동한다.① 주기관 윤활유펌프② 주기관 냉각수펌프③ 잡용수 겸 오수펌프④ 조타기용 유압펌프⑤ 축전지 충전용 발전기(가) 주기관 연료유 계통연료유 계통은 분사밸트, 분사밸브 입.출구관, 다기관, 필터, 펌프, 스트레이너 및 배관 등으로 구성된다.기관실 전방의 창고 안에 설치된 용량 2,000리터의 연료유 탱크에서 외경 21.7밀리미터의 동관으로 격벽을 관통하여 기관실에 도달한 연료유는 스톱 밸브, 스트레이너, 1차 필터를 거쳐 연료 펌프에 흡입된다.주기관 정상 운전시 매제곱센티미터당 3.2-4.9킬로그램으로 연료 펌프에서 승압된 연료유는 2차 필터를 거쳐 양현 뱅크(BANK)의 각 분사밸브에 이르고 분사되고 남은 연료유는 냉각기를 거쳐 연료유 탱크로 되돌아 간다.연료유 탱크에서 1차 필터까지는 동관이나, 1차 필터 출구에서부터 연료유 다기관까지는 특수고무관인데 이것은 제일 안쪽에서부터 고무관, 보강철심편조, 접착용면, 고무 등으로 적층하여 제조된 것이다.필터, 스트레이너, 펌프의 각 입출구부는 유니온(UNION) 접속으로 되어 있어 기관의 진동 등의 원인으로 풀리거나 노후된 고무관이 파열될 수도 있는데 만일 그렇게 될 경우 전속 운전시 섭씨 약 400도인 배기다기관에 연료유(인화점 섭씨 57도, 발화점 섭씨 250-300도)가 새어 고압으로 분무 접촉하게 되고 순간적으로 발화될 우려가 많다.특히, 2차 필터와 배기다기관 사이는 불과 25-30센티미터 거리 밖에 없다.(나) 주기관 윤활유 계통크랭트실 제 1,2메인 베어링 캡 위에 장착된 기어식 윤활유펌프는 크랭크축 전단부 기어에 의해서 구동되고 오일 팬(OIL PAN)내의 윤활유(용량 약 60리터)를 여과망을 통하여 흡입 후 매제곱센티미터당 6.5킬로그램으로 승압한다.이 압력유는 압력조정 밸브에서 정상 운전시 매제곱센티미터당 3.5-5킬로그램의 압력으로 조정된 후 필터, 냉각기를 거쳐 실린더 블록내의 윤활유 주관으로 보내진다.윤활유 주관에서 가지친 배관을 통하여 윤활유는 메인 베어링, 기어 트레인(GEAR TRAIN), 실린더 헤드 등의 각 부에 공급된다.터보차저(TURBO CHARGER)를 위한 윤활유는 실린더 블록에서 특수고무관을 통하여 외부로 나와 터보차저의 센터하우징(CENTER HOUSING) 정부(頂部)에 연결 공급되어 주관과 같은 압력으로 축 베아링, 스러스트 베어링(THRUST BEARING), 백 플레이트(BACK PLATE)등을 윤활한다.윤활을 마친 윤활유는 센터하우징 하부에 모여 연결된 고무관을 통하여 실린더 블록으로 돌아와 중력에 의하여 오일 팬 안으로 떨어진다.터보차저용 외부 윤활유관도 철심편조로 보강된 고무관이 유니온 접속으로 센터하우징에 연결되어 있는 바 진동 등의 원인으로 접속부가 풀리거나 노후되고 열을 받아 탄력이 떨어진 이 고무관이 파열되면 고압의 윤활유(인화점 섭씨 268도, 발화점 섭씨 298±5도)가 분무상으로 분출하여 터보차저의 케이싱, 팽창 조인트(EXPANSION JOINT), 배기다기관과 같은 섭씨 약 400도의 고온부에 접촉되면 발화할 가능성이 매우 높으므로 기관운전자와 정비관계자는 이 부분에 대한 세심하고 철저한 점검 및 정비가 요구된다.(다) 배기계통터보차저는 배기다기관의 배기출구측 플랜지에 장착되어 있다.

배기가스는 기관 실린더 헤드에서 나와 터빈하우징내의 터빈 날개를 돌린 후 소음기를 거쳐 선미측 연통으로 방출된다.이 기관은 전속 운전시 터보차저에서의 배기가스 온도는 섭씨 382도를 나타내지만 노후되어 감에 따라 모든 디젤기관에서 동 온도는 상승하는 경향을 보인다.실린더 헤드 출구측과 배기다기관이 연결되는 부위는 보온재가 설비되어 있지 않으므로 전속 운전시 그 표면온도는 섭씨 약 400도까지 이를 수 있다.(라) 기관보호장치① 수동기관 비상정지 장치터보차저의 블로워에서 흡입한 공기는 인터쿨러(INTERCOOLER)를 거쳐 실린더내로 공급된다.블로워와 인터쿨러 사이에 공기차단 하우징(AIR SHUTDOWN HOUSING) 이 있는 바 이곳에 공기차단 밸브를 설치하여 비상시 또는 연소성 가스를 흡입한 경우 기관이 과속할 우려가 있으므로 이 밸브를 수동으로 차단하여 기관에 공급되는 공기를 차단시켜 기관을 정지시킨다.② 과속방지장치연속최대매분회전수의 110퍼센트가 되면 기관을 정지시켜 보호한다.③ 이상경보장치㉮ 냉각수 온도 과승-----냉각수 온도가 96℃±3℃일 경우 경보를 발한다.㉯ 윤활유 압력 과저-----윤활유 압력이 2.1kg/㎠이하일 경우 경보를 발한다.

(6) 추진펌프, 조타용 전향장치 및 역전용 전향장치(가) 추진펌프이 선박은 일반적인 스크루 추진기(SCREW PROPELLER)를 채용하지 않았다.주기관은 중간축(유니버설축, 축경 65밀리미터)를 경유하여 뉴질랜드국 C.W.F. HAMILTON회사가 제조한 MODEL 421, 제트장치(JET UNITS)를 구동하고 선박의 추진력은 동 장치에서 나온 제트 수류를 선미쪽으로 향하게 하여 생긴 반작용으로서 얻는다.이 제트장치는 대용량 단단(單段, SINGLE STAGE)의 축류(軸流)펌프로서 흡입 및 배출 노즐과 제트 수류 방향 조정 장치를 가지고 있다.제트 펌프의 회전방향은 선미에서 볼 때 반 시계식 방향의 한방향 뿐이다.수중의 부유물이 동 펌프내로 흡입되었을 때 제거하기 위한 펌프 점검 커버가 장비되어 있다.(나) 조타용 전향장치(STEERING DEFLECTOR)제트 펌프가 뿜어 낸 제트 수류를 한쌍의 전향장치(TWIN DEFLECTOR)가 받아 수류의 방향을 변화시킴으로써 선박을 선회시킨다.좌현주기관에 의하여 구동되는 조타기 유압펌프가 생성한 유압이 동관(외경 16밀리미터, 내경 12밀리미터)을 통하여 조타유압실린더(Bore 경44.45㎜)에 도입된다.조타유압실린더는 특수링크형의 틸러(TILLER)를 좌.우 각 32도의 수평원호을 그리면서 선회시킨다.푸쉬로드(PUSH ROD)에 의하여 틸러에 연결된 조타용 전향 장치 중 하나는 제트 수류를 휩쓸어 선수방향을 전환시키고 다른 하나는 수축되어 제트 수류에 영향을 주지 않는다.틸러가 32도의 수평 원호를 그리는데 걸리는 시간은 2-5초이다.(다) 역전용 전향장치(REVERSE DEFLECTOR)역전용 전향 장치는 외관상 버킷(BUCKET)모양과 흡사하고 제트 펌프 노즐과 조타용 전향 장치의 직 후방에 설치되어 동 장치가 수중으로 하강하면 제트 수류를 반전시킴으로써 선박이 후진토록 하고 상승하면 제트 수류에 방해를 주지 않으므로 선박은 전진한다.역전용 전향 장치의 상승 및 하강은 동 장치에 연결된 역전유압실린더를 해밀턴 전자역전조종장치(HAMILTON ELECTRONIC REVERSE CONTROL SYSTEM)에 의하여 구동시킴으로써 달성된다.(라) 전자역전조종장치(ELECTRONIC REVERSE CONTROL SYSTEM)이 장치의 목적은 조타실 당직자가 역전핸들을 전진, 중립, 후진 등의 각 위치에 놓음으로써 궁극적으로 역전용 전향 장치를 상승 또는 하강시키는 데 있고 다음 장치들을 포함한다.① 역전핸들----조타실 조타테이블 위에 있음.② 역전실린더----역전용 전향 장치를 상승.하강시키는 유압실린더㉮ 역전용 전향 장치의 행정 475㎜㉯ 보어(BORE) 직경 44.45㎜㉰ 동작시간 상승:2-3초하강:3-4초③전동 유압펌프 장치(ELECTRO-HYDRAULIC PUMP UNIT)역전실린더를 동작시키기 위한 전동기 구동유압펌프 장치㉮ 유압펌프----안전밸브의 설정 압력 110Bar운전시 펌프 압력이 110Bar를 초과하면 안전밸브가 열려 계통을 보호㉯ 유압탱크----용량 약 0.6리터.유압펌프의 유압유 흡입원안전밸브가 열릴 때 유압유는 이곳으로 회귀한다.㉰ 3위치 솔레노이드 밸브 2개---유압펌프에서 역전실린더로 역전실린더에 서 유압유 탱크로 가는 통로를 선택적으로 개폐한다.콘트롤 박스에 의해 제거됨3위치(전진, 중립, 후진)매사용 2년마다 솔레노이드 밸브 교환 요함.㉱ 전동기(전원 직류 24V, 최대전류 140A)---유압펌프를 구동, 콘트롤박스에 의해 제어됨.최대전류 140A는 유압펌프의 압력이 110Bar일 때 전동기가 흡수하는 전류치정상적인 운전 조건에서 유압펌프의 압력은 40Bar이고 그때 전동기 운전 전류치는 약 70A이다.전동기도 콘트롤 박스에 의해 제어됨.전동기 브러시는 매년 교환 또는 정비를 요함.㉲ 기동솔레노이드 스위치(STARTER SOLENOID SWITCH)---콘트롤 박스 에 의해 제어되어 이 스위치가 접(接), 단(斷)됨으로써 전동기는 운전 또는 정지된다.이 스위치는 완전히 봉입, 밀폐되어 있기 때문에 수리는 안되고 매사용 2년마다 교환을 요함.④ 콘트롤 박스(CONTROL BOX)직류 안정화 전원, 연산증폭기, 논리회로 등으로 구성된 전자 제어장치로서 전동 유압펌프 장치의 기동솔레노이드 스위치 및 3위치 솔레노이드 밸브에 대한 제어전압을 발생한다.주기관 점화 인터록(IGNITION INTERLOCK)회로가 콘트롤 박스에 내장되어 있다.이 회로는 주기관이 시동될 때 전동 유압펌프 장치는 운전되는 일이 없도록 한다.점화인터록 회로는 주기관이 시동될 때 일시에 시동전동기와 전동 유압펌프 장치가 운전됨으로써 전원 축전지의 출력이 과도하게 소모되거나 지나친 전압강하가 생기는 일이 없도록 한다.⑤ 전자 역전 조종 장치의 운전조타실 제어반의 콘트롤 박스는 역전핸들과 역전실린더의 각 위치를 검출, 비교하고 위치가 상이한 경우 출력 전압을 발생한다.역전핸들이 중립위치에 계속 있을 때는 역전핸들과 역전실린더의 각 위치가 서로 일치하므로 콘트롤 박스는 제어전압을 발생시키지 아니하여 전동 유압펌프 장치는 정지된 채 있다.역전핸들을 중립에서 전진위치로 이동하면 역전핸들과 역전 실린더의 위치가 상이하게 되었으므로 콘트롤 박스는 기동솔레노이드 스위치와 3위치 솔레노이드 밸브에 제어전압을 인가하여 전동 유압펌프 장치가 유압을 형성하게 됨으로써 역전실린더는 역전핸들이 요구하는 해로운 위치 즉 전진위치에 이동하고 그 결과 두 위치는 서로 일치되어 전동 유압펌프 장치는 정지된다.전진에서 중립, 중립에서 후진 등의 각 운전의 경우도 위와 같은 원리로 동작된다.전동 유압펌프 장치는 2-4초간 작동된다.⑥ 전동유압 펌프 장치의 전동기가 소손되는 원인㉮ 역전용 전향 장치 또는 3위치 솔레노이드 밸브가 고착되면 전동기만 계속 운전되고 역전용 전향 장치는 움직이지 않는다.㉯ 기동솔레노이드 스위치가 닫혀 있는 상태로 고착되면 역시 전동기는 계속 회전되어 정지되지 않는다.㉮의 경우 가령 역전핸들을 중립에서 전진으로 놓았을 때 이물질이 끼어 역전용 전향 장치가 고착되면 역전실린더도 동작되지 않고, 3위치 솔레노이드 밸브가 고착되면 밸브 통로를 개방할 수가 없어 역전실린더도 동작되지 아니하므로 역전실린더와 역전핸들의 위치는 서로 상이하게 된 결과 콘트롤 박스는 전동기를 계속 운전하도록 제어전압을 보낸다.밸브 통로가 닫힌 채 전동기가 운전되므로 전동 유압펌프 장치의 내부압력은 안전밸브 설정 압력 110Bar까지 도달되어 전동기는 일시 과부하 운전으로 되겠지만 조타실에서 역전핸들을 역전실린더의 위치에 상응한 위치에 놓으면 전동기는 정지될 것이다.그러나 ㉯의 경우 기동솔레노이드 스위치가 닫힌 상태로 고착되면 역전핸들의 위치와 역전실린더의 위치가 서로 일치하여 콘트롤 박스에서 기동솔레노이드 스위치를 작동하기 위한 제어전압을 보내지 않고 있음에도 동 스위치의 고착으로 인하여 전동기에 급전이 계속되고 나중에는 과부하 운전이 되나 역전핸들로써 전동기를 정지시킬 수가 없다.전동 유압펌프 장치는 2-4초간 작동된 후 곧 정지되어야 정상임에도 기관실에 당직자가 없는 경우 3위치 솔레노이드 밸브가 닫힌 상태에서 수분(分)동안 최고 전류 140A 로 과부하 운전될 가능성이 있다.이렇게 되면 전동기 및 전원 전선이 소손될 것이다.

(7) 선박의 전원, 전기계통 및 화재발생이력이 선박의 전원은 주기관 조종용으로 독립적인 직류 24볼트 축전지 전원, 보기 구동 및 선내 조명용 교류발전기 전원, 비상 및 통신용축전지 전원으로 구분된다.이 선박은 FRP 선체의 선박이므로 선저에 접지용 동판이 부착되어 있다.주기관, 발전기, 배전반, 연료유 탱크 등의 금속체와 정류기, 전동 유압펌프 장치의 전동기 등의 옴극은 점퍼(JUMPER) 라인을 통하여 공통접속도체(COMMON BONDING C ONDUCTOR) 에 접속한 후 공통접지점을 거쳐 접지동판에 배선을 연결하여 접지되어 있다.(가) 주기관 등의 전원 및 전기계통① 전원측㉮ 주기관 구동 축전지 충전발전기 2대㉯ 축전지(24볼트, 용량 200암페어시) 4개② 부하측㉮ 시동전동기 2대㉯ 전동 유압펌프 장치(역전실린더 작동용) 2대최대동작전류 140A㉰ 주기관 제어 및 감시장치(나) 화재발생이력선측외판 안쪽의 기관실 바닥에 비치된 2개의 축전지는 주기관 시동전동기에 근접되어 있으며, 주기관 운전시 충전발전기에 의해 충전된다.축전지에서 위쪽으로 약 1미터 떨어진 늑골위에 퓨즈 박스 붙이 수동 2극개폐기(2P KNIFE SWITCH) 1개가 부착되어 있다.이 개폐기로써 주기관 시동전동기와 전동 유압펌프 장치에 대한 전원 전로를 차단한다.시동전동기에 대한 배선은 전술한 개폐기를 중계로 축전지 전극(양, 음극)에서 1차측까지 길이 약 1.5미터, 단면적 80㎟(지름 2.3㎜×19가닥 허용전류 257A)의 비닐 피복의 동선과 2차측에서 시동전동기의 전극까지 길이 약 2미터의 같은 전선이 각각 연결되고 전동기 음극은 접지되어 있다.전동유압 펌프 장치의 전동기에 대한 배선은 이전부터 단면적 14㎟(허용전류 88A), 길이 4-5미터의 일반 비닐 피복 전선이 동 전동기의 기동솔레노이드 스위치 양(+)극측에 연결되고 동 전동기의 음(-)극측은 접지되었다.이런 배선 상태하에서 이 선박 및 동형선이 운항 중에, 1991년 11월경 충주3호에서 전동 유압펌프 장치의 전동기가 6).라)⑥에서 기술한 바와 같은 원인으로 동 전동기 및 배선에 화재가 발생하였고 충주5호에서는 1993년 8월경 우현측 동 전동기 및 배선에, 1994년 5월경 좌현측 동 전동기 및 배선이 각각 소손된 나머지 화재가 발생하였으나 소화한 적이 있었다.수초간만 동작되어야 할 동 전동기가 수분동안 최고 전류 140A로, 더욱이 안전밸브가 열리고 닫김을 반복하게 됨에 따라 충격적인 과부하 운전이 계속됨으로써 소손되고 허용전류 이상으로 흐르는 배선은 절연이 녹아 단락(합선)된 나머지 화재가 발생한 것이다.그 후 소손된 전동기는 코일을 재 권선한 수리품으로 교환하고 그때까지 사용하던 일반 비닐 피복 전선을 내열성이 높은 같은 단면적의 테플론(TEFLON) 전선으로 교체하였다.(다) 선내교류기기① 전원측주발전기 2대(회전계자형 동기발전기, 브러시레스 자려자 방식, 15KW)교류 220V×3상×60Hz② 부하측㉮ 제1,2호 기관실 통풍기용 전동기(220V/.0.75KW)㉯ 제1,2호 냉방기용 전동기(220V/1.5KW)㉰ 청수펌프용 전동기(220V/0.2KW)㉱ 위생 펌프용 전동기(220V/0.2KW)㉲ 변압기(220V/110V, 용량 2.1KVA), 조명등용㉳ 변압기(220V/24V, 용량 3KVA), 축전지 충전용㉴ 조타실, 여객실, 기관실 조명(110V)③ 주배전반㉮ 교류발전기반㉯ 교류 110V 급전반발전기 출력 교류 220V, 3상, 60Hz 는 차단기인 NFB(NO FUSE BREAKER, 용량 50A)로 BUS BAR 에 연결되고 발전기를 보호한다.BUS BAR에서 상술한 각 부하에는 다시 NFB를 거치게 되어 있고 기관실 통풍기용 전동기 및 냉방기용 전동기는 집합기동기반(GROUP STARTER PANEL)으로써 운전되고 열계전기가 장비되어 전동기를 보호하고 있다.(라) 발전기, 전동기, 배전반 등의 점검 이력전기설비는 한국선급의 정기검사, 중간검사시 점검되었다.선박소유자의 요청으로 M전기안전공사 N지점이 1993년 9월 3,4양일 이 선박의 전기설비에 관하여 점검한 바 주배전반 배선용 차단기 1차측이 부식되고 과열 상태에 있고 주배전반 2열 9번 회로에서 누전상태(저항치 50㏀)에 있음이 지적되었으나 시정 조치되었다.또 한국선급이 1994년 4월 검사한 절연저항치와 주배전반의 차단기 시험 결과치는 다음과 같다.① 절연저항치㉮ 제1호 주기관 시동전동기-----600 ㏁㉯ 제2호 주기관 시동전동기-----550 ㏁㉰ 제1호 발전기 -----500 ㏁㉱ 제2호 발전기 -----600 ㏁㉲ 제1호 발전기 시동전동기-----450 ㏁㉳ 제2호 발전기 시동전동기-----500 ㏁㉴ 제1호 청수펌프 전동기 -----700 ㏁㉵ 제2호 청수펌프 전동기 -----700 ㏁㉶ 냉방기용 전동기 -----350 ㏁② 주배전반 차단기시험<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146646093"></img><span style="display:none;">제1호차단기제2호차단기정격전압(V)220220정격전류(A)5050정격차단(A)250250정격차단시간(초)순시순시시험차단(A)125125시험차단시간(초)3025</span> (다) 화인 감정 결과① M기계연구원의 감정같은 해 10월 25일 11시 23분쯤 골격만 남은 선체가 육지 위로 인양된 후 화인 감정을 위하여 M기계연구원(책임연구원 W)의 지휘하에 양현주기관의 메인 베어링의 쉘(SHELL), 저널(JOURNAL), 피스톤, 실린더 라이너, 오일팬 등이 분해 검사되고 발전기 및 원동기 각 2대를 터닝 바(TURNING BAR) 로 회전시켜 본 결과 수동으로 가능한 사실 등을 확인하였다.분해전의 외관 상태는 좌현주기관은 전체가 화재에 의한 소손이 극히 심하고 우현주기관은 좌현주기관에 비하여 약간 양호한 편이나 외관상으로는 완전히 소손되었다.한국기계연구원은 각 부의 손상모양으로 보아 주기관의 손상이 기관과부하 운전에 기인된 것이 아니고 외부 화재의 열에 의하여 발생된 것이며, 발전기 및 원동기 또한 수동에 의한 회전이 가능한 점에 비추어 내부에서의 과열에 의한 소손은 아닌 것으로 각각 결론 짓고 있다.② N산업대학교 X 교수의 화재감식 의견사고현장에서 수거한 증거물을 근거로 동 교수는 다음과 같이 이 화재의 원인을 추정하고 있다.

즉㉮ 이 선박과 충주3호 등의 동형선에서 과거 운항 중 버킷모터의 과부하 운전과 기동솔레노이드 스위치의 접점 용착으로 버킷모터(허용최대 전류 140A)가 정격의 2-3배의 과부하 전류로 운전됨에 따라 전원 전선의 온도상승으로 절연 피복이 용융된 나머지 선간 합선에 이르고 화재가 발생했던 사실에 비추어㉯ 이번에도 동일 원인에 의해서 주기관 좌현 버킷모터가 과부하 전류로 운전되고 있는 상태에서 만일 주기관도 시동하였을 경우 주기관용 축전지에서 수동 2극개폐기를 통한 선로에는 500-600A 의 대 전류가 흐르게 되었을 것이고㉰ 허용전류가 257A 인 단면적 80㎟의 이 선로는 2-3배의 과전류가 통전된 결과가 되었으나 정격 500A 의 퓨즈를 사용하여야 할 수동 2극개폐기 양(+)극측에 지름 2.6㎜의 동선을 왕복으로 (허용전류 96A) 퓨즈 대신 사용하였고 음(-)극측에 600A (300A×2)의 퓨즈를 사용함으로써 용단되지 아니하여 전원을 차단시키지 못한 결과㉱ 전원 전선의 절연이 용융되고 선간 합선을 일으킴으로써 접근하여 있던 조타기 유압 동관을 파공시키고 분산되는 유압유를 가열 착화시켜 화재가 발생된 것이다.③ 국립과학수사연구소의 감정 결과국립과학수사연구소의 수거한 증거물에 대한 시험.분석, 검토 및 감정 결과는 다음과 같다.㉮ 화인감정을 위하여 사고현장에서 채집한 증거물(일부)ⓐ 3-4곳의 파공이 생긴 조타기 유압 동관(외경 16㎜, 내경 12㎜)ⓑ 좌현 주기관 시동전동기 및 전동 유압펌프 장치용 전동기(속칭, 버킷모터, 이하 단지 버킷모터라 한다)용 전원 개폐기(2극 나이프 스위치)의 입력측에 길이 약 45㎝, 2.3㎜×19의 동선이 연결된 채 절단된 것ⓒ 길이 약 48㎝, 2.3㎜×19의 동선으로서 한쪽단은 단자 연결 부분이고 다른 한쪽 단은 전기적 발열로 용융 절단된 것ⓓ 절단되지 아니한 퓨즈 대용으로 사용한 길이 12㎝의 폭 약 1.0㎝로 구부려 놓은 상태의 동선 등을 수거하였다.㉯ 시험.

분석ⓐ은 외경 16㎜, 내경 12㎜인 동관의 몸체 수곳에 용융된 형태의 구멍이 나 있는데 파단부가 약 0.5㎜이내의 은백색의 광택을 나타내는 결정 형태로 덮여 있다.이것을 발광분석기에 의하여 검사 결과 파단면에서 식별되는 은백색 물질에서는 알루미늄과 구리의 성분이 검출됨ⓑ는 길이가 약 45㎝인 2.3㎜×19동선과 이에 연결된 단자폭 28㎜인 개폐기 파편이 연결된 상태로서 개폐기의 입력측 전선이며, 개폐기 단자 부분에서부터 약 18㎝ 부위에서 동선외 금속과의 접촉에 의한 발열로 용융된 부분과 약 35㎝부위에서 합선에 의한 전기적 발열로 용융된 형상이 나타나 있으며 끝단부분은 합선에 의한 전기적 발열로 용융 절단되어져 있음------이중 용융부 일부에서는 철성분이 검출됨.ⓓ는 자체 발열에 의한 용융 형태 등 특이형태 식별되지 않음.㉰ 검 토ⓐ 동선에 의한 아크는 3000-4000℃정도로 동파이트의 융점(약 1000℃)보다 높아 동파이프와 합선 부분의 위치에 따라 온도상으로는 녹을 수 있음.ⓑ 전선의 철재와의 접촉에 의한 전기적 발열로 용융된 부분은 동선 이외의 철재와 접촉되고 이 부분으로 전류가 누설된 누전현상이 있었음을 의미함.ⓒ 퓨즈 대용으로 사용한 직경 2.6㎜의 동선은 허용전류 약 48A 로서, 이를 중복 사용하였다면 약 96A 이나 이것이 용단되는 데는 약 450%의 과전류가 인가되어야 하므로 약 432A 이상의 전류가 필요함.ⓓ 한쪽에 사용된 퓨즈의 정격이 600A(300A 2개)이라 하면 이는 규격상 660A 에 견디어야 하고 960A에 120분 1200A에 12분 이내에 용단되어야 함.ⓔ 부하측 전선에 500-600A 의 전류가 흐를 경우 퓨즈보다는 257A 허용 전류인 2.3㎜×19인 전선 사용이 부적절함.㉱ 감정결과ⓐ의 동파이프에 나 있는 수곳의 구멍은 고온 상태에서 저융점 금속과의 용융형상으로 전선의 합선으로 발생하는 고온으로 형성될 수도 있고 또 파이프의 용융형성은 화재시의 화염에 의해서도 저융점 금속과 함께 있는 경우 형성될 수도 있음.ⓑ 및 ⓒ의 동선의 용융 절단 부분은 2극개폐기의 입력측으로서 부적당한 퓨즈사용과는 직접적 관련이 없음.㉲ 참 고ⓑ 및 ⓒ의 동선은 형태 및 길이로 보아 같은 위치에 있던 배선으로 개폐기의 입력측 전선으로 전선에 과전류가 흐르거나 어떤 원인에 의하여 발화하면서 절연피복이 소실되며 합선될 수 있어, 합선에 의한 용융 절단 자체만으로 화인과의 관련성 논단은 불가함.2. 원 인가.

원인에 대한 고찰이 선박은 신단양을 양현주기관, 제2호발전기, 냉방기, 냉방기용 냉각수펌프, 우현기관실 통풍기, 청수펌프, 위생수펌프를 운전하면서 전속 항해중 기관실에 당직자가 없는 가운데 화재가 발생하여 순식간에 전 선박으로 확산되었는바 발화원에 대하여 살펴보면,(1) 전기계통의 결함에 의한 화재의 가능성(가) 전기불꽃에 의한 화재의 가능성발전기와 전동기가 운전중일 때, 개폐기로 전기회로를 개폐할 때, 축적된 정전기가 방전될 때 등의 경우 전기불꽃이 발생된다.이 선박의 발전기는 브러시가 없는 자려식이고, 냉방기용 냉각수펌프 전동기, 우현기관실 통풍기용 전동기는 교류기로서 전기불꽃의 발생은 미미하므로 무시할 수 없다.

주기관, 연료유 탱크, 보조기관, 펌프 등의 금속체는 접지되어 있으므로 정전기의 축적으로 인한 방전은 일어나기 어렵다.양현 주기관의 전동유압 펌프장치용 전동기(버킷모터)는 선박을 후진시키거나 전진타력을 감쇠시키기 위한 역전용 전향장치를 동작시키는데 사용되는 직류기로서 정류자 및 브러시의 표면 상태가 불량하거나 과전류가 흐를 때 전기불꽃이 발생하지만 이 선박이 전속전진으로 항진 중에 있었고 항로전방에 장애물로 인하여 전진타력을 감쇠시켜야만 될 상황에 있지 아니하였으므로 이 버킷모터가 운전되었다고 볼 수 없다.전기불꽃은 가연성물질에 단시간에 집중정으로 에너지를 공급하여 가열 시키지만 그 중 고체에 있어서는 이를 분해하여 발화케 할 정도의 능력은 없으며 가연성 가스와 증기에 대하여는 즉시 인화시킬 수 있으나 이러한 가스와 증기가 있었다고 보기는 어렵다.

전기불꽃에 의한 화재는 가연성 가스와 증기에 폭발한계에 축적되기 쉬운 기름탱커등의 선박에서 발생되기 쉽다.(나) 과전류에 의한 화재의 가능성이 선박의 전원은① 주기관 조종용으로 독립적인 직류 24볼트 축전지 전기계통② 보조기계 및 조명을 위한 교류발전기 전기계통③ 비상시 및 통신을 위한 직류 24볼트 축전지 전기계통으로 구성되어 있다.상술한②와③의 각 전원은 차단기(NO FUSH BREAKER)를 장비한 폐쇄형 주배전반을 거쳐 각 부하에 급전하므로 단락(합선) 등의 원인으로 과전류가 흐를 경우 회로는 자동적으로 차단된다.사고후 인양한 선체에서 철거한 2대의 발전기에 대하여 터닝 바(TURNING BAR)로 회전시켜 점검한 바 회전이 가능하였고 화재발생 최초의 시기까지 여객실의 냉방기가 운전 중이었고 비상용 축전지를 사용하는 초단파 무선송수신 전화기(WHF)도 구조 요청 차 사용하였으므로②와③의 전반적인 전기계통은 과전류나 누전 등의 원인에 의한 화재를 제공하지 않은 것으로 인정한다.상술한①의 주기관 조종용 직류 24볼트 축전지 전기계통에 대하여 검토한다.㉮ 전원측ⓐ 주기관 구동 축전지 충전발전기ⓑ 축전지(12V × 2개, 용량 200암페어시)㉯ 부하측ⓐ 시동전동기ⓑ 전동유압펌프장치 전동기(버킷모터)ⓒ 최대정격전류 140Aⓓ 주기관 제어 및 감시장치수동 2극 개폐기 (2P KNIFE SWITCH)를 증계하여 축전지에서 개폐기 1차측까지 지름 2.3mm X 19가닥의 단면적 80mm2의 비닐 피복의 동선이 연결되는 한편, 개폐기 2차측으로부터는 주기관 시동 전동기와 전동 유압 펌프장치 전동기까지,단면적 80㎟의 비닐피복의 동선과 단면적 14㎟의 일반 비닐피복의 동선이 각각 연결되어 있다.㉰ 과전류에 의한 화재발생이력에 대하여ⓐ 1991년 11월경 충주3호 우현 버킷모터ⓑ 1993년 8월경 충주5호 우현 버킷모터ⓒ 1994년 5월경 충주5호 좌현 버킷모터등은 2-4초간 작동된 후 곧 정지되어야 정상임에도 전동기 기동솔레노이드 스위치 접점의 용착으로 인하여 전동기가 수분 동안 유압펌프의 솔레노이드 밸브가 닫힌 상태에서 계속 과부하운전(허용최대전류 140A)됨으로 단면적 14㎟ 비닐피복전선(허용전류 88A)의 온도가 상승한 나머지 절연이 용융된 후 선간 단락됨으로써 대전류가 흘러 버킷모터 및 전원급전선 길이 약 1미터에 화재가 발생한 바 있다.이 버킷모터가 비정상적으로 연속 운전되는 일은 선박을 이ㆍ접안시 전ㆍ후진 동작이 빈번히 반볼될 때 기동솔레노이드 스위치 접점도 접ㆍ단을 반복하다가 상태가 불량할 때 용착됨으로써 발생하고 전속전진으로 항해중일 때는 이 모터가 전혀 사용되지 않는다.기동솔레노이드 스위치는 제조자에게서부터 밀봉상태로 출하되기 때문에 자체적으로 수리하거나 정비할 수 없으며 또 제조자는 매 사용시간 2년에 교환토록 권장하고 있어 사용시간 2년이 경과한 후 동작상태가 양호하였더라도 안전을 위하여 폐기하고 신환하였어야 할 것이었다.종전에 버킷모터등에 화재가 발생하였을 때는 주위에 가연성 혼합기가 없었으므로 인하여 화재의 진행시간이 길어 그때마다 소화할 수 있었다.이번 화재에 있어서는 다음과 같은 상황 및 이유로 버킷모터는 운전된 일이 없는 것으로서 버킷모터 등의 화재에 기인한 것이 아니라고 보아진다.① 버킷모터는 출입항시 조선상 필요할 때 또는 전진타력을 감쇠시키기 위하여 사용되는 바, 신단양을 출항하자 곧 추진펌프에 이물체가 흡입되어 청소하기 위하여 기관정지하였다가 다시 충주로 전속 항진중에 있었고 항로 전방에 장애물이 없었던 점으로 미루어 보아 버킷모터를 사용할 필요가 없었을 것이며② 만일 버킷모터가 과부하로 운전되어 과전류가 통전되었다면 버킷모터의 급전선은 단면적 14㎟이고 2극 개폐기의 1차측 전선은 단면적 80㎟로서 훨씬 좁은 버킷모터의 급전선은 먼저 합선되어 방전해 버릴 것이고③ 음극측에 사용된 660A(300A × 2)의 퓨즈는 600A에 견뎌야 하고 960A에 120분, 1200A에 12분 이내에 용단되어야 하며 퓨즈대용 동선은(허용전류 48A × 2겹 ×450％ = 432A) 432A의 전류가 흘러야 용단되는데 이번의 경우 동선이 용단되지 아니한 채 남아 있었고 2극 개폐기의 1차측의 전선이 용융 절단되었던 것은 부하측에 500-600A의 대전류가 흐른 것이 아니라 어떤 다른 요인으로 1차측의 전선이 합선된 것으로 보아진다.

(2) 열면에 의한 화재의 가능성이 선박이 1994년 10월 24일 10시 00분부터 같은 날 13시 40분까지 충주에서 신단양간을 1회 왕복한 후 같은 날 14시 00분 다시 충주 선착장을 출발하여 같은 날 15시 40분 신단양에 도착하였다.신단양을 출발한 직후 추진펌프에 이물체가 흡입하게 되자 기관에 매우 심한 진동이 발생하므로 기관을 정지하고 추진펌프를 청소한 후 같은 날 16시 04분경 항해를 재개하였다.그 후 양현 주기관을 매분회전수 약 2000으로 증속시켜 항해할 때인 같은 날 16시 12분경 좌현주기관의 선미배기관에서 검운 연기가 나오고 화재경보기에서 경보음이 울렸다.이 사실을 음미해 볼떄 신단양에서 약 20분간 주기관을 정지해 두었지만 기관의 온도는 운전시의 그것과 대차없으므로 출발하자 곧 전속운전이 가능하였고 기관의 각부는 계속 항해시의 온도까지 쉽게 도달되고, 주기관의 배기다기관, 터보차저의 팽창조인트부 등은 전속 항해시 언제나 섭씨 약 400도에 이르는 도온의 표면(열면)을 유지하게 되는 바, 이렇게 되면 연소의 3요쇼중 2개(열면, 공기)의 요소는 이미 갖추어져 있는 상태로 가연물질이 접촉되면 즉시 발화점 이상으로 가열될 수 있다.또 가연성물질은 연소성은 그 표면적의 대소에 따라 크게 변하는데 점도가 높은 저질 증유 일지라도 미립화시켜 공기와의 접촉 면적을 증대시키면 순간적으로 급격히 연소가 일어나게 된다.기관장은 윤활유, 연료유 등의 각 배관계통의 누설여부의 점검을 출항전에 하였어야 할 것이고 운항 중에는 기관을 지속적으로 관찰할 때 잘 할 수 있는데 기관실은 그 높이가 약 1.2미터로 협소하며 기관실내는 온도가 높고 소음이 심하여 계속적인 당직근무는 어려움이 있을 뿐만 아니라 조타실에 연락차 수시 왕래하여야 되고 또한 갑판상의 계류삭을 풀고 매는 일까지 담당하므로 인하여 주기관을 시동하고 나서 1-2분간 대충 점검 후 갑판상으로 올라 오는 것이 상례였다.이와 같은 윤활유, 연료유관의 니플(NIPPLE) 등의 배관 접속구(接續具)를 포함한 배관계통에 대하여 점검과 정비를 소홀히 하고 있는 가운데 항로상에는 생활쓰레기 등이 다량 부유하고 있음으로 인하여 추진펌프는 이들을 흡입하는 일이 빈번히 발생하였다.주기관은 운전 중 항상 진동이 있게 마련이지만 추진펌프가 이물체를 흡입하면 진동이 더욱 심하게 각 배관을 피로케하거나 배관접속 피팅(FITTING)을 점차 이완시키며 이러한 일이 장시간 여러차례 반복됨으로써 상황은 알게 모르게 악화되어 가는 실정이었다.이번 사고항차에도 신단양을 출발하자 곧 우현 추진펌프에 이물체가 흡입되어 주기관에 심한 진동이 발생하였으나 청소후 곧 전속항진하였고 기관장은 습관대로 대충 기관실을 들러본 후 갑판상에 올라와 있는 동안 좌현주기관의 선미배기관에서 불완전 연소된 검은연기(배기)가 나오고 우현 주기관의 윤활유의 압력이 떨어지는 것을 조타실 계기반에 의하여 알 수 있었다.주기관 메인 베어링, 기어트레인, 실린더 헤드 등은 기관내부의 윤활유관을 통하여 윤활이 되지만 터보차저는 기관외부로 나온 특수고무관이 센터 하우징 정부(頂部)에 유니온과 니플로 접속되어 매제곱센티미터당 3.5-5킬로그램의 압력유가 주입된다.각 베어링의 간극 등이 너무 클 때 윤활유 압력은 지속적으로 낮은 경향을 보이지만 정상적이던 윤활유 압력이 갑자기 강하하는 것은 윤활유 배관중 어디에선가 외부로 개방되어 누설하고 있음을 뜻하며 기관의 진동은 상부쪽으로 갈수록 진폭이 커지고 기관상부에 탑재 설치된 터보차저의 진동은 더욱 심하므로 터보차저용 윤활유관이 피로하여 파공이 생기거나 유니온 접속구가 이완상태가 누적되어 마침내 풀려 고압의 윤활유가 분무상으로 분출한 것으로 보아진다.이때 기관실 통풍기는 2개 중 우현 것만 운전되었고 통풍관의 배치는 공기가 우현주기관 터보차저 상방을 거쳐 좌현주기관의 우현쪽으로 향하도록 비스듬하게 되어 있으므로 인하여 우현주기관의 좌현측 터보차저에서 약 400도의 좌현주기관의 우현 배기다기관에 집중적으로 접촉케 됨으로써 발화된 것으로 판단된다.

나. 사고발생원인이 화재사건은 해난심판법 제2조 제1항 제1호 및 제2호에 해당된다.그러나 이 사건은 최초 화재발생상황을 목격한 사람이 없고 발화직후 전체선박으로 확산되면서 순식간에 수많은 인명피해가 발생되었고 선체가 전소됨으로써 사고당시 승무원, 승객들의 진술, 사고관련자료 및 관계기관의 화재감식결과를 토대로 이 화재사건의 원인을 살펴본다.

(1) 터보차저(과급기)에 배관 니플로써 접속된 특수 윤활유 공급관(고무와 철심편조로 적충한 것)이 장기간 고온의 영향을 받아 낡고 탄력이 떨어지기 쉬운데다(2) 추진펌프는 충주호상에 부유중인 이물체를 빈번히 흡입함으로 인하여 기관에 심한 진동이 야기되는 바 이 진동은 기관 최상부에 탑재 설치된 터보차저 및 부속 배관에 가장 많은 영향을 주므로 윤활유 배관의 재질을 피로케 하거나 니플나사가 풀리게 할 수 있으며(3) 이렇게 배관의 상태가 악화되어 가고 있음에도 기관실에서 점검과 정비를 해야 할 기관실 당직자가 후갑판상 및 조타실을 왕래하고 있는 동안(4) 항행중 우현주기관의 정상적이던 윤활유 압력이 떨어짐과 동시에 좌현주기관의 선미배기관에서 검은 연기가 나오고 이어 화재가 발생하였고(5) 사고후 선저부분만 남은 잔재를 인양하여 조사한 바 화재로 인한 외부소손의 정도는 좌현 주기관이 가장 심하였으며(6) 화재는 발생후 4-5분 사이 급속히 확산한 점으로 미루어 윤활유 배관의 파열 또는 풀린 니플나사의 틈 사이로 발화점 섭씨 약 300도인 고압의 윤활유가 분출하면서 미립화되어 기관전속 운전중 자연스럽게 생긴 섭씨 약 400도의 배기다기관의 열면(표면)에 접촉되어 화재가 발생할 가능성이 가장 큰 것으로 판단된다.

따라서 이 화재사건은 과급기에 니플로써 연결된 윤활유 공급관이 장기간 고온의 영향을 받아 낡고 탄력이 떨어진데다 수중의 부유물이 추진펌프에 자주 흡입되어 기관에 진동이 누적된 상태에서 점검, 정비를 소홀히 함으로써 배관이 파열되거나 니플나사가 풀리게 된 나머지 윤활유가 주기관의 배기다기관 고온부에 분출 착화되어 발생한 것이나 항해중 기관실에서 계속적인 당직근무를 하지 아니하여 화재를 초기에 진화하지 못한 것도 일인이 된다.많은 여객이 사상한 것은 화재가 순식간에 확산될 나머지 이에 적절한 대응조치를 취하지 못함으로 인한 것이다.

다. 해난관계인의 행위(1) 수심인 선장 A수심인 선장 A는 안전운항 및 여객의 안전수송에 대한 책임자로서 여객정원을 초과하여 승선시켰을 뿐만 아니라 항해 중 회사의 허가 없이 임의로 기관장을 교대근무케 하는 등 안전운항을 위한 선원의 상무를 소홀히 한 것은 직무상 과실로서 이 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제2항의 규정에 의하여 동법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 동인의 4급항해사 업무를 6월 정지한다.

(2) 수심인 기관장 C수심인 기관장 C는 운항도중 수심인 기관장(당시) B와 교대하였을 뿐만 아니라 출항전 및 운항 중 기관 각부에 대한 점검과 정비를 철저히 하여야 함에도 이를 소홀히 한 것은 직무상 과실로서 동인의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제2한의 규정에 의하여 동법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 동인의 3급기관사 업무를 6월 정지한다.

(3) 수심인 기관장(당시) B수심인 기관장(당시) B는 운항 중 수심인 기관장 C를 대신하여 임시 기관장으로 승무하였더라도 기관실에서 계속적인 당직근무를 유지하여야 함에도 출항 직후 기관실을 떠남으로써 운전 중인 기관의 이상상태를 조기에 발견, 대처하지 못한 것은 직무상 과실로서 이 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제2항의 규정에 의하여 동법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 동인의 4급기관사 업무를 4월 정지한다.

(4) 지정해난관계인 주식회사 J관광선지정해난관계인 주식회사 J관광선은 여객정원 초과 운항, 선장의 기관장 임의교대, 기관부원 부족 및 기관실 여건상 계속적인 기관실 당직근무의 곤란, 기관각부의 정비불량 등 안전운항을 위한 선박관리 및 주식회사 J관광선에 대하여는 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.

(5) 지정해난관계인 선박부장 E지정해난관계인 선박부장 E는 선박 정비의 책임자로서 소속 직원에 대한 철저한 지도ㆍ정비하지 아니한 것은 이 사건 발생의 원인이 되므로 동인의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.

(6) 지정해난관계인 정비과장 F지정해난관계인 정비과장 F는 선박정비에 대한 실무책임자로서 이 선박의 주기관을 철저히 점검ㆍ정비하지 아니한 것은 이 사건 발생의 원인이 되므로 동인의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.

(7) 지정해난관계인 전기기사 G지정해난관계인 전기기사 G는 정비과 소속의 직원으로서 전기계통에 대한 점검ㆍ정비를 철저히 하지 못한 점은 있으나 이 사건 발생에 직접 기여한 바는 없는 것으로 인정되어 권고하지 아니한다.

(8) 지정해난관계인 검사원 S지정해난관계인 검사원 S는 이 사고 약 6개월전(1994년 5월 6일) 제2회 정기검사를 집행, 합격시킨 사실은 있으나 나이프 스위치 퓨즈 설치 여부는 (사)한국선급 규칙요건이 아니고 또한 이 사건 발생에 직접 기여한 바 없는 것으로 인정되어 권고하지 아니한다.

(9) 지정해난관계인 H지정해난관계인 H는 이 선박의 운항을 감독하는 관청으로서 철저한 안전점검 및 감독이 요구되므로 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.

(10) 지정해난관계인 R지정해난관계인 R은 이 선박의 운항을 감독하는 관청으로서 안전점검을 철저히 하지 아니하여 이 선박이 여객의 정원초과를 예방하지 못한 것과 앞으로 보다 철저한 감독이 요구되어 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.

라. 개선사항이 사건을 계기로 사단법인 한국선급에서는 다음의 개선사항에 대하여 검토가 있어야 할 것으로 보인다.

(1) 하천만을 항행하는 선박일지라도 선박의 규모나 선체의 재질(F.R.P) 및 다수의 여객을 운송하는 점을 고려, 화재 확산방지를 위하여 여객실과 인접한 기관실의 격벽 및 천장에 적절한 방화구조의 시공이 필요할 것으로서 관계규정의 개정이 바람직하다.

(2) 조타실에서 원격조종장치에 의하여 주기관이 조작될 뿐 아니라 기관실이 협소하고 고온 및 소음 관계로 기관실에서 계속적인 당직근무가 어려운 상황이므로 기관실 화재를 초기 진화하기 위해 충분한 용량의 자동확산형 액체(또는 분말) 소화기를 설치토록 규정함이 바람직하다.

(3) 기관실 초기 진화에 실패할 경우 대처할 수 있도록 기관실 바깥쪽 입구에 최소한 20kg이상 용량의 소화기를 비치토록 규정함이 바람직하다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 과급기에 니플로 연결된 윤활유 공급관이 장기간 고온의 영향을 받아 낡고 탄력이 떨어진 데다 수중의 부유물이 추진펌프에 흡입되어 기관에 진동이 누적된 상태에서 점검.정비를 소홀히 함으로써 배관이 파열되거나 니플 나사가 풀리게 된 나머지 윤활유가 주기관의 배기다 기관 고온부에 분출 착화되어 발생한 것이나 항행중 기관실에서 계속적인 당직근무를 하지 아니하여 화재를 초기에 진화하지 못한 것도 일인이 된다.많은 여객이 사상한 것은 화재가 순식간에 확산된 나머지 이에 적절한 대응조치를 취하지 못함으로 인한 것이다.수심인 A의 4급항해사 업무를 6월 정지한다.수심인 C의 3급기관사 업무를 6월 정지한다.수심인 B의 4급기관사 업무를 4월 정지한다.지정해난관계인 주식회사 J관광선에 대하여 권고한다.지정해난관계인 E에 대하여 권고한다.지정해난관계인 F에 대하여 권고한다.지정해난관계인 H에 대하여 권고한다.지정해난관계인 R에 대하여 권고한다.