도선선 도리호ᆞ어선 장수호 충돌사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657313"></img><span style="display:none;"> 선 명도리호장수호 총 톤 수13.0톤6.67톤 선 적 항인천광역시 중구인천광역시 남구 선박소유자(주)KW 기관종류.출력디젤기관 720마력디젤기관 360마력 해양사고관련자A 주식회사J (주)K M(주) 직 명선장 도리호건조자 도리호소유자 도리호 주기관제조자 면허의 종류소형선박조종사 사고일시2003년 9월 22일 15시 50분 경 사고장소북위 37도 27분 23초.동경 126도 36분 03초(인천항 연안부두 제1잔교 앞 해상)</span>가.

도리호의 건조도리호는 해양사고관련자 (주)K(이하 “(주)K”)가 인천항 도선사의 승하선용으로 운항하기 위하여 2003년 5월 23일 해양사고관련자 주식회사 J(이하 “주식회사 J”)와 건조계약을 맺어 경남 고성 소재 N에서 건조하였고, 주식회사 J는 같은 해 8월 5일 건조 완료하여 해상시운전을 마치고 (주)K에 인도하였으며, 이 선박은 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”)의 지휘 하에 자력으로 인천항까지 항해하여 같은 달 14일 취항식을 갖고 바로 운항을 시작하였다.

나. 도리호의 주기관 및 원격조종장치의 공급과 설치경위(1) 공급경위(주)K는 주식회사 J와의 도리호 건조계약 시 주기관에 관하여는 “대우 V-12 HD 720PS(MD 800PS) 1기”라고 명기하면서 주기관의 제조자와 모델 및 출력만 정하였을 뿐 주기관 원격조종장치에 관하여는 별도로 정한 바 없고, 주식회사 J는 동 계약을 이행하기 위하여 해양사고관련자 M(주)(이하 “M(주))”와 주기관 공급계약을 체결하였다. M(주)은 이 기기들을 위탁판매업체인 P(주)를 통하여 주식회사 J에게 공급하면서 주기관 원격조종장치는 자사의 표준공급사양에 따라 인천 남동공단 소재 주식회사 F(이하 "F")의 제품을 공급하였으며, 이 원격조종장치는 변속용 손잡이(이하 “콘트롤레버“(Control Lever))가 부착된 기계적 부분(이하 ”콘트롤헤드“(Control Head))과 콘트롤헤드의 움직임을 주기관에 전달하는 철선(이하 ”콘트롤케이블“(Control Cable))으로 구성되어 있는데 M(주)의 표준공급사양에서 콘트롤헤드는 2개의 콘트롤레버가 부착된 모델(이하 ”2레버 형“)이다.

(2) 설치경위도리호에 설치할 주기관과 주기관 원격조종장치는 위탁판매업체인 대우엔진충무판매(주)를 통하여 공급되었으므로 대우엔진충무판매(주)가 이들을 설치하였으나, 해상시운전을 하기 약 2-3일전 (주)K의 공무감독 E(이하 “공무감독 E) 또는 선장 A가 콘트롤헤드를 이전에 건조했던 도선선 해리호 또는 이작호에 설치한 것과 동일하게 콘트롤레버가 하나만 부착된 것(이하 ”1 레버 형“)으로 바꿔달라고 요청하였다. 이에 대우엔진충무판매(주)는 M(주) 로부터 1레버형 콘트롤헤드를 공급받으려면 며칠이 소요되고 당시 해상시운전 예정일이 임박한 상태에서 시운전일까지는 재설치가 완료되지 못할 것으로 판단하여 자사가 보유중인 F가 제작한 국산 1레버형 콘트롤헤드를 설치하였다.

M(주)의 콘트롤헤드 표준공급품은 2레버형일 경우는 F제작의 국산품이며 1레버형 일 때는 일본제품으로 하고 있다.

다. 도리호의 원격조종장치의 구조, 작동원리, 설치상태 등(1) 콘트롤헤드 및 콘트롤케이블이 선박의 주기관 원격조종장치 중 콘트롤헤드는 조타실 전면 계기판에 설치되어 있다. 콘트롤케이블은 그 양 끝단에 플라스틱 재질의 연결핀(이하 “케이블피봇”(Cable Pivot))이 부착되어 있어 한쪽의 케이블피봇은 콘트롤헤드 내부의 작동부품(이하 “쉬프트암”(Shift Arm))에 결합시키고 반대쪽 케이블피봇은 주기관 추진기의 회전방향을 변환시키는 유압감속기(Marine Gear)의 변환밸브에 결합되어 있다.유압감속기의 변환밸브 쪽에 연결된 콘트롤케이블의 케이블피봇은 콘트롤레버를 작동할 때 의도한 선체진행방향과 동일한 방향으로 추진기가 회전하도록 변환밸브의 위치를 조정한다.

즉, 주기관 중립상태에서 전진으로 하려고 콘트롤레버를 밀면(Push) 콘트롤케이블은 반대로 조타실 쪽으로 당겨지면서(Pull) 기관실에 있는 유압감속기 내부의 변환밸브를 당기고, 그 결과 변환밸브는 전진클러치를 작동시키는 방향으로 유압유(Hydraulic Oil)가 흐르도록 회전한다.그러므로 사고 시 도리호에 설치된 원격조종장치에서는 콘트롤레버를 주기관 전진위치에서 중립으로 당길 때 콘트롤케이블은 유압감속기 쪽으로 미는(Push) 방향으로, 반대로 콘트롤레버를 중립위치에서 전진방향으로 밀 때 콘트롤케이블은 콘트롤헤드 쪽으로 끌어당기는(Pull) 방향으로 움직인다.그러나 이 건 사고의 심리 중 (주)K로부터 증거로 제출된 콘트롤헤드는 케이블피봇이 연결된 위치가 이 사고 당시 도리호에 설치되어 있었던 것과 좌우측이 반대방향이므로, 주기관을 전진상태에서 중립으로 하기 위하여 콘트롤레버를 당기면 실제 도리호에서 사용한 것과는 반대방향인 콘트롤케이블도 당겨(Pull)지는 형태이어서 심리과정에서 원인규명에 적지 않은 혼란을 초래한 바 있다.

(그림.1)콘트롤케이블은 둘레가 약 3 mm인 원형단면의 철선에 플라스틱 피복을 입힌 길이 7.5 m의 형태이며, 철선과 피복사이에는 윤활유가 삽입되어 있어 콘트롤헤드에 의하여 철선이 밀고 당겨질 때 양측의 마찰을 최소화시키고 있다. 조타실내의 콘트롤헤드와 기관실의 유압감속기를 연결하는 콘트롤케이블은 설치경로에 별 다른 이상이 없음이 제2심 증거조사에 의하여 밝혀졌고 다만 주기관의 과열부에 접촉하여 플라스틱 피복의 표면이 길이 약 10 cm 내외로 부분적으로 녹아있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657315"></img><span style="display:none;">(그림.1) (주)K가 증거로 제출한 콘트롤헤드(좌측 그림)와 이 사고 시 도리호에 설치되어 있던 콘트롤헤드(우측 그림)의 비교</span> (2) 케이블피봇과 콘트롤헤드 덮개(이하 “콘트롤헤드 하우징”)의 간격콘트롤헤드의 내부에서 콘트롤케이블이 결합되는 부분은 쉬프트암(Shift Arm. 위 (그림.1) 참조)이며 콘트롤케이블의 끝에 달린 플라스틱 재질의 케이블피봇이 쉬프트암에 뚫려진 작은 구멍 속에 끼워져 결합되는 구조이다(그림.2)그런데, 제조자 F의 규격표에 의하면 케이블피봇의 전체 높이는 17.6 mm이고 이중 쉬프트암 하부에 달려 있는 부분의 높이는 10.6 mm이다.

또, 도리호에서 실측한 값에 따르면, 콘트롤레버가 전진위치에 있을 때 쉬프트암 하면과 콘트롤헤드 하우징 내면까지의 공간의 높이는 약 15.5 mm인데 케이블피봇의 바로 하부의 콘트롤헤드 하우징 내면에 세워진 턱의 높이가 약 2.5 mm이므로, 케이블피봇의 최하단과 이 턱까지 공간의 높이는 불과 2.4 mm에 불과하다.한편, 쉬프트암의 두께가 약 2.5 mm이고 쉬프트암 상면으로 돌출되어 있는 케이블피봇의 높이는 4.5 mm이며, 쉬프트암 상면으로부터 케이블피봇 고정핀(이하 “카터핀”(Cotter Pin))을 꼽는 구멍의 하단까지의 높이는 약 2 mm이다.

따라서 플라스틱 재질의 케이블피봇이 강한 힘을 받아 약간 늘어나거나 카터핀이 위로 밀려올라가는 등에 의하여 케이블피봇이 하방으로 0.4 mm이상 밀려 내려오면 바로 하측에 있는 콘트롤헤드하우징 내벽면에 세워진 턱에 걸리기 쉬운 형태를 하고 있다.(그림.2)사고 직후 도리호의 콘트롤헤드 내부에서 절단된 상태로 발견되어 (주)K에 의하여 증거로 제출된 케이블피봇의 하부에는 하단으로부터 위쪽으로 약 0.5 mm 되는 위치에 횡방향으로 날카롭게 찍힌 흔적이 발견되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657317"></img><span style="display:none;">(그림.2) 케이블피봇과 콘트롤헤드 하우징의 간격</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657319"></img><span style="display:none;">(그림.3) 케이블피봇의 하단이 콘트롤헤드하우징 내면의 턱에 찍힌 위치</span> (3) 원격조종장치 중 콘트롤레버의 품질M(주)이 2001년-2004년의 최근 4년간 공급한 F 및 일본제품의 모든 형태의 콘트롤레버의 총평균 결함율은 0.21%인데, 이 중 F와 일본산의 1레버형의 결함율은 각각 0.11% 및 0.17%이고 2레버형은 각각 0.11% 및 0.42%이므로, 2레버형은 F제품의 결함율이 현저히 낮다.

이 결함들은 레버가 전혀 움직이지 않거나 작동하기에 많은 힘을 가하여야 할 정도로 부드럽지 못하는 등 주로 기계적 작동불량이었으며, 이 결함제품들의 평균사용시간은 약 300시간이나 도리호의 경우는 건조 후 이 사고시점까지 444시간 사용된 것이다.

라. 도리호의 유압감속기(Marine Gear. 일명 클러치)와 변환밸브의 구조 및 작동원리도리호의 유압감속기는 주기관에서 발생된 동력을 프로펠러로 전달하는 장치로서 경남 진주시 소재 U(주)에서 제작한 감속비 2.06:1의 DMT280H형 모델이다.이 기기는 조타실에 있는 선박운항자가 선체를 전진 또는 후진하려는 의도에 따라 콘트롤레버를 밀거나 당기면, 이 움직임을 콘트롤케이블을 통하여 전달받아 유압다판식(油壓多板式)클러치(Clutch)를 전진 또는 후진으로 선택 작동시켜 최종적으로 프로펠러가 선박운항자의 목적에 일치하는 방향으로 회전하게 하는 기능을 한다.

그러나 클러치는 전진과 후진용이 별도 분리되어 있으므로, 콘트롤레버가 전진지시를 하면 전진클러치가 또 후진지시를 하면 후진클러치가 각각 작동하도록 클러치 작동유압유(Hydraulic Oil)가 흐르는 방향을 변환시키는 장치가 필요하며 이것이 변환밸브이다.유압감속기 측에 연결되는 콘트롤케이블은 (그림.4) 및 (그림.5)와 같이 변환밸브몸체 밖에 부착된 레버에 케이블피봇으로 결합되어 있고, 이 레버가 콘트롤케이블의 밀고 당김에 따라 움직이면 변환밸브몸체 내부에 있는 변환밸브를 회전시켜 클러치로 들어가는 유압유의 방향을 전진 또는 후진 등으로 변환시켜준다.따라서 변환밸브는 클러치와 기계적으로 전혀 연결되어 있지 않고 단지 전진 또는 후진 클러치를 작동시키도록 유압유의 방향만 변환시켜 주므로 클러치 등 기계적인 부분에 의하여 변환밸브의 회전이 방해를 받을 수 있는 구조가 아니며, 이 레버로 변환밸브를 전진위치에서 중립으로 회전시키는 데에 필요한 힘은 약 3kg에 지나지 않으므로 조타실에서 콘트롤레버를 힘껏 당겨도 움직이지 않을 정도의 힘이 걸릴 수 없다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657321"></img><span style="display:none;"> (그림.4) 변환밸브 및 변환밸브몸체(그림.5) 콘트롤케이블이 연결되는 변환밸브 레버 </span>마.

도리호의 조종성능도리호는 약 10노트로 전진 중 키를 중립으로 한 채 콘트롤레버를 중립으로 옮기면 약 1분 후 약 5-6노트로 감속되며, 키를 극좌전타하면서 역시 콘트롤레버를 중립으로 옮기면 타압의 저항으로 약 10초 후 불과 5 m만 전진하고 좌현으로 약 160도 급선회한 상태로 정지되는 조종성능을 갖고 있다.

바. 사고발생 경위주식회사 J는 위와 같이 체결한 계약에 따라 도리호를 건조하여 CC협회 통영지부 및 M(주)과 함께 시운전을 완료하고 2003년 8월 5일 (주)K에 인도하였고, 선장 A가 조종하여 선박을 인천항으로 옮겨 같은 달 14일 인천항 도선구의 도선사 승하선용으로 취항을 개시하였다.선장 A는 같은 해 9월 22일 13시경 인천항 연안부두에서 보조선장 G와 함께 승무하고 도선사 2명을 태운 채 도선사 승선점인 장안서 부근 해상으로 출항하였고 같은 날 14시 30분경 도선점에 도착하여 도선사들을 입항선에 태워준 후 같은 시 35분경 다시 연안부두로 귀항하기 위하여 약 23노트의 전속으로 자신이 조종하면서 동수도를 따라 북상하기 시작하였으며, 같은 시 45분경 백암등대를 통과할 무렵 보조선장 G에게 조타를 인계하였다.보조선장 G는 인천항 항계 내 석탄부두 부근에 이르러 약 10노트로 감속하였으며 이어서 연안부두 제1잔교에 접안을 위하여 접근 중 부두 전방 약 8미터 내외의 거리에서 정선을 위하여 주기관 원격조종장치의 콘트롤레버를 중립위치로 당겼다.

그러나 콘트롤레버가 움직이지 않고 선박이 계속 약 8-9노트의 속력으로 부두에 접근하자 당황하여 선장 A에게 보고하였고 선장 A가 콘트롤레버를 힘껏 당겼으나 역시 움직이지 아니하였다.도리호가 감속되지 아니하고 약 8-9노트의 속력으로 계속 전진하자 선장 A가 전방의 정박선들과의 충돌을 피하기 위하여 극좌전타 하였으나 같은 날 15시 50분경 연안부두 제1잔교 끝 부근인 북위 37도 27분 23초

■동경 126도 36분 03초의 위치에서 도리호의 선수부가 제1잔교에 좌현 접안한 어선 장수호의 우현 선수부와 선수미선 교각 약 150도로 충돌하였다.이 후 주기관이 계속 전진중이고 키는 극좌전타한 상태이므로 장수호와 충돌한 도리호가 다시 좌현 측으로 밀려나면서 연안부두 내에서 좌선회를 하자 선장 A가 보조선장 G와 함께 다시 콘트롤레버를 힘껏 잡아 당겼으며, 이 때 “툭”하는 소리와 동시에 콘트롤레버가 중립위치로 이동하였다.

그러나 주기관은 역시 그대로 전진상태로 회전되면서 선체가 계속 좌선회하자 선장 A가 공무감독 E에게 급히 전화를 걸어 이를 보고하였고, 공무감독 E로부터 주기관 비상정지버튼을 누르라는 지시를 받아 도리호가 연안부두 내에서 두 바퀴를 좌선회한 후에야 비로소 주기관을 정지시켰다.한편, 장수호 선박소유자 겸 선장 W(이하 “선장 W”)은 이 사고 약 30분 전 장수호를 사고발생위치에 접안한 후 선미갑판에서 선원 AA과 대화 중 갑자기 “꽝”하는 소리와 함께 계류줄이 터질 정도로 강하게 도리호가 충돌한 후 연안부두 내 해상을 선회하는 것을 보았다.이 사고로 인하여 장수호 선원 AA이 충돌 시 넘어지면서 전치 2주의 허리부상을 입었으며, 장수호의 선수 우현 외판 수면상부가 가로 약 50cm, 세로 약 40cm의 넓이로 파손되었고 도리호의 선수부 페어리더(Fair Leader)가 탈락되었다.사고 당시 현장에는 초속 5미터 내외의 북동풍이 불고 해상은 평온한 상태에서 시계는 양호하였다.

사. 사고 후 원격조종장치의 작동상태 조사결과선장 A가 이 사고를 인천해양경찰서에 신고하자 인천해양경찰서는 도리호의 주기관 및 원격조종장치를 가동시키지 말고 그대로 보관하도록 지시하였고, 다음날 아침 10시 10분경 사고 원인을 조사하기 위하여 인천해양경찰서 수사반장과 도리호 선장 A, 보조선장 G, 공무감독 E, R(주)의 서비스기사 H (이하 “서비스기사 H”) 및 U(주) A/S담당과장 V 등이 도리호에 승선하여 주기관 원격조종장치의 콘트롤레버를 중립위치에 놓고 주기관을 시동하였다.

그러나 주기관은 사고 시와 동일하게 그대로 전진방향으로 움직였고 콘트롤레버를 후진으로 당겨도 역시 변함없이 계속 전진상태로 운전되었다.이들은 프로펠러의 전

■후진을 변환시키는 클러치의 작동이상 여부를 확인하기 위하여 유압감속기의 변환밸브의 레버를 손으로 움직여 보았으나 레버는 저항없이 원활히 작동되었고, 다음에 콘트롤헤드 또는 콘트롤케이블의 이상 유무를 살펴보려고 서비스기사 H가 콘트롤헤드 하우징을 열어 콘트롤케이블을 쉬프트암으로부터 분리시키려고 케이블피봇을 풀자 케이블피봇이 상하방향으로 반으로 절단되어 떨어지는 것을 발견하였다. 서비스기사 H는 이 때 자신이 케이블피봇을 분리시키는 과정에서 실수로 절단된 것으로 생각하고 무심히 자신의 차량에 보관하고 있던 철제 케이블피봇을 가져다가 교환하였고 이어서 콘트롤케이블도 신품으로 교환한 후 주기관을 다시 가동시켰다. 그 결과 클러치가 정상으로 작동되면서 콘트롤레버의 전

■후진 움직임에 따라 주기관도 자유롭게 전후진방향으로 가동되었고, 그 후 콘트롤케이블을 사고 시 사용했던 것으로 다시 바꿔 연결하고 주기관을 가동하니 원격조종장치 및 클러치 등이 모두 아무 문제없이 정상 작동되었다.

2. 증 거가. 증거세목(1) 인천해양경찰서장의 상황보고서 및 해양사고발생통보서(2) 선장 A, 보조선장 G, 공무감독 E, 주식회사 J 대표이사 B, 서비스기사 H, 장수호 소유자 겸 선장 W, M(주) 대리인 기술서비스팀장 S 및 R(주) A/S담당과장 T 각 사람에 대한 조사관 질문조서.(3) 선장 A의 사고경위서(4) 보조선장 G의 사고경위서(5) 도리호 및 장수호 손상사진 8매(6) 도리호의 선박건조계약서 및 주기관매입계약서(7) M(주)의 도리호 주기관 표준공급 품목표(8) M(주) 기술서비스팀 작성의 도리호 충돌원인(9) 도리호 원격조종장치(콘트롤헤드, 콘트롤케이블) 취급설명서 및 유압감속기(마린기어.

Marine Gear) 취급설명서(10) 제1심 심판조서 및 수명심판관의 검사조서(11) 제2심 심판조서 및 수명심판관의 검사조서(12) 제2심 주심심판관의 2004년 10월 4일 추가수집 증거(13) M(주)의 품질실적 상세자료나. 증거설명(1) 사고일시 및 장소선장 A의 사고경위서 및 이 사람에 대한 조사관 질문조서의 기재내용이 일치하므로 이를 인정한다.

(2) 도리호가 연안부두를 출항하여 장안서에 들렀다가 다시 연안부두로 돌아오는 경위에 관한 사실은 선장 A 및 보조선장 G의 사고경위서 및 이 사람들에 대한 조사관 질문조서에 의하여 인정한다(3) 도리호가 연안부두 제1잔교를 전방 약 8미터에 두고 약 8-9노트로 접근하면서 주기관을 감속한 사실은 선장 A 및 보조선장 G에 대한 조사관 질문조서, 제1심과 제2심 심판조서의 기재를 종합하여 인정한다(4) 선장 A가 접안 직전 콘트롤레버가 작동하지 않을 때부터 공무감독 E의 지시를 받아 주기관을 비상 정지할 때까지의 경위에 관한 사실은 선장 A와 보조선장 G에 대한 조사관 질문조서, 제1심 및 제2심 심판조서의 기재가 대체로 일치하므로 이를 인정한다(5) 사고 발생 다음날 인천해양경찰서 담당직원, 공무감독 E, 선장 A, 대우엔진인천판재(주) 소속 H 등 관련자가 도리호에 승선하여 원인조사를 한 경위 및 그 결과에 관한 사실은 이들에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 등 모든 진술기재가 대체로 일치하므로 이를 인정한다(6) 도리호의 건조계약, 주기관 및 원격조종장치의 공급과 설치경위에 관한 사실은 건조계약서, 주기관매입계약서, 주기관 표준공급 품목표, 해양사고관련자들에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서의 기재를 종합하여 인정한다(7) 도리호 원격조종장치의 구조, 작동원리, 설치상태 등에 관한 사실은 도리호 원격조종장치(콘트롤헤드, 콘트롤케이블) 취급설명서, 유압감속기(마린기어.

Marine Gear) 취급설명서, 제2심 수명심판관의 검사조서 및 제2심 주심심판관의 2004년 10월 4일 추가수집 증거에 의하여 이를 인정한다(8) 원격조종장치 중 콘트롤레버의 품질에 관한 사실은 M(주)의 품질실적 상세자료에 의하여(9) 도리호의 조종성능은 제2심 수명심판관의 검사조서에 의하여(10) 도리호가 극좌전타상태에서 충돌 후 연안부두 내 해상을 2회 정도 좌선회하면서 선장 A가 공무감독 E에게 문의하여 비로소 비상 정지시킨 사실은 이 사람에 대한 각종 진술조서의 기재가 일치하므로(11) 장수호 선원의 부상 및 양 선박의 선체 손상에 관한 사실은 양 선박의 선장의 진술이 일치하므로(12) 사고 당시의 기상은 선장 A의 사고경위서 및 이 사람에 대한 조사관 질문조서의 내용을 종합하여 이를 각각 인정한다.

3. 원 인이 충돌사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 가목, 나목 및 라목에 해당된다.

가. 원인고찰이 충돌사고는 항법상 접안조선 중에 있는 항해중인 동력선 도리호가 이미 선수 전방에 접안되어 있는 정박선에 충돌하여 발생한 것이다. 그러나 사고 당시 도리호의 주기관 원격조종장치에서 콘트롤레버가 작동하지 않아 감속을 할 수 없어 충돌한 것이므로, 사고재발방지를 위한 해양안전심판의 목적에 비추어 양 선박간의 항법에 관한 원인판단보다는 콘트롤레버의 작동이 불가능했던 이유를 밝히는 것이 보다 실익이 있을 것이므로 이하 이에 대하여 중점적으로 분석한다.도리호의 원격조종장치 중 콘트롤레버를 움직이지 못하게 할 수 있는 이유들을 들면, 첫째로 유압감속기가 콘트롤케이블을 움직이지 못하게 방해하는 경우둘째로 콘트롤케이블 자체의 고착 또는,셋째로 콘트롤헤드 내부의 기계적 결함 일 것이므로 이들을 중심으로 살펴본다.

(1) 도리호의 유압감속기에 의한 콘트롤케이블의 작동 방해 가능성앞서 이미 기술한 “ 유압감속기와 변환밸브의 구조 및 작동원리”에서 보는 바와 같이 유압감속기의 주기능은 주기관의 동력을 프로펠러로 전달할 때 전

■후진 또는 중립 등으로 변환시키는 역할을 하는 것인데, 이 기능은 기계적으로 클러치에 의하여 발휘된다. 그러나 콘트롤레버에 연결된 콘트롤케이블은 유압감속기의 클러치 유압변환밸브에만 결합되어 있을 뿐이고 이 변환밸브는 유압감속기내에서 어떠한 기계적인 부분과도 분리되어 있어, 도리호 선장이 콘트롤레버를 힘껏 당겨도 콘트롤케이블이 당겨오지 않을 정도로 강한 힘의 방해를 받을 수 없는 구조이다.한편 콘트롤케이블이 연결되는 변환밸브의 쉬프트(Shift) 작동부에 염분 등이 끼어 고착되었을 가능성도 상상해 볼 수 있으나 사고 익일 현장조사에 임했던 모든 사람들의 진술에 의하면 이 부분은 손으로 움직여도 아무 이상없이 작동했으며 신조선으로 인수한지 불과 한 달여 밖에 안 된 선박인 점 등등을 고려하면 이에 의한 콘트롤케이블의 고착가능성 역시 상상하기 어렵다.따라서 이 사고 당시의 여러 상황들을 고려할 때 유압감속기가 콘트롤케이블의 움직임을 방해하여 콘트롤레버가 작동하지 않았다고 볼 수 있는 가능성은 없다고 판단된다.

(2) 콘트롤케이블 자체의 고착 여부제2심 수명심판관의 검사조서에 의하면, 콘트롤케이블 내부의 철심은 원형단면의 둘레가 약 3 mm이며 케이블의 전체길이는 7.5 m 이다. 그런데 이 철심과 플라스틱 피복사이에는 윤활용 기름이 들어 있으므로 장시간 사용으로 인한 기름의 건조 또는 주기관 가열부에 의하여 플라스틱 피복이 녹아 내부 철심을 고착시켜 콘트롤케이블이 작동하지 않았는지 여부도 살펴볼 필요가 있다이 철심의 표면적은 약 225 cm2 (=3 mm(원형단면의 원주) × 7,500 mm(케이블길이))에 불과하다.

그런데 콘트롤레버의 회전중심으로부터 손잡이중심까지의 길이가 약 18 cm이이므로 선장이 충돌직전 다급하여 힘을 가하여 당겼다면(예 : 약 20kg) 이 레버로부터 발생하여 클러치케이블을 작동시키는 힘(이 경우는 미는 힘)은 선회우력(예 :0.18 m x 20 kg)으로부터 발생하는 힘의 약 절반(절반은 가버너 케이블에 작용)크기인데, 설사 철심케이블을 둘러싸고 있는 윤활유가 모두 건조되어 철심 표면적이 전체적으로 고착 되었다하더라도 그 면적은 약 225 cm2에 지나지 않을 뿐만 아니라 이 케이블은 사고 수분 전 석탄부두부근에서 10노트로 감속할 때까지도 작동하였으므로 그 사이에 갑자기 고착되어 선장이 강하게 당기는 콘트롤레버의 힘을 이겨 레버가 움직이지 못하게 했다고 보기에는 어렵다.또한, 플라스틱 피복이 주기관의 열에 의하여 녹은 면적 역시 대단히 작으므로 이로 인한 케이블 전체의 고착가능성도 대단히 낮다.

(3) 콘트롤헤드 자체 내부의 기계적 결함 여부역시 앞서 지적한 바와 같이, (주)K로부터 증거로 제출된 콘트롤헤드는 사고 당시 도리호에 설치되어 있던 것과 동일하지 않음이 밝혀졌다.새로 밝혀진 사고 당시 사용된 콘트롤레버의 작동과 주기관 및 선체의 운동을 종합적으로 비교, 고찰하면 다음과 같다. 즉, 콘트롤레버를 전진위치에서 중립위치로 옮기려면 선장이 조타실에서 콘트롤레버를 자기 쪽으로 당겨야 한다. 이때 콘트롤헤드 내에서 콘트롤케이블은 유압감속기 쪽으로 미는(Push) 상태가 되며 콘트롤케이블을 쉬프트암에 접속시키는 케이블피봇은 콘트롤헤드하우징 내벽에 붙어 있는 높이 약 2.5 mm의 턱 바로 위에 위치한다.그런데 이 위치에서 케이블피봇이 케이블피봇의 하단과 이 턱의 상단의 정상간격 2.4 mm 보다 더 내려오면 케이블피봇의 하단이 턱에 걸려 유압감속기 쪽으로(하방으로) 밀려가지 못하고 따라서 콘트롤레버는 당겨지지 못하게 된다.

쉬프트암 상면에서 케이블피봇의 카터핀 홀 하단까지의 높이가 약 2 mm 내외이므로 카터핀이 오랜 사용으로 약간 위쪽으로 밀려올라가든지 또는 케이블피봇이 플라스틱제이므로 과격한 사용에 의하여 약간 휘거나 늘어나는 등에 의하여 케이블피봇이 불과 0.4 mm만 더 내려온다면 케이블피봇 하단은 이 턱에 걸리게 된다.도리호의 사고 익일 R(주) 직원 H이 콘트롤헤드의 내부에서 절단된 상태로 발견한 케이블피봇이 (주)K에 의하여 증거로 제출되었는데 이 케이블피봇은 하단부로부터 약 0.5 mm 정도 상부에 날카로운 물체에 찍힌 흔적이 명료하게 남아있다.따라서 콘트롤헤드 내부에서 케이블피봇의 하단이 콘트롤헤드 하우징 내면에 튀어나온 턱에 걸려 콘트롤케이블이 유압감속기 쪽으로 밀리지(Push) 않았고 이로 인하여 콘트롤레버가 당겨지지 않은 것이다.그러므로 선장 A가 충돌 후 콘트롤레버를 강하게 당기니 플라스틱 재질의 케이블피봇이 ?툭? 하는 소리를 내며 반도막으로 절단되면서 콘트롤레버는 중립위치로 왔지만 콘트롤케이블은 쉬프트암에서 분리되었기 때문에 유압감속기의 변환밸브를 작동시키지 못하여 주기관이 계속 전진으로 작동된 것이다.주기관은 비상정지 시까지 계속 전진하였으므로 연료공급을 조절하는 가버너(Governor) 조종용 콘트롤케이블은 이상 없이 작동 중이었던 것이다.

나. 사고발생원인(1) 사고발생원인이상 기계적인 부분에 관한 원인고찰 결과에 의하면, 이 충돌사건은 도리호가 접안예정 부두에 전진접근 중 주기관 원격조종장치의 콘트롤헤드(Control Head)내부에서 유압감속기(Marine Gear, 클러치) 제어용 콘트롤케이블(Control Cable)의 연결핀(Cable Pivot)이 콘트롤헤드 하우징(Housing) 내벽면에 돌출된 턱에 걸림으로써 콘트롤레버(Control Lever)가 중립위치로 이동되지 않아 전진타력을 제어하지 못하고 전방에 부두정박중인 장수호에 돌진하여 발생한 것이다.

(2) 주식회사 J, M(주)의 사고발생원인 기여 여부이상에 의하면 이 충돌사고는 F에서 제작한 콘트롤케이블의 케이블피봇의 재질과 콘트롤헤드의 내부 구조상의 결함에 의하여 발생된 것이 밝혀졌다.한편, 선박 건조자인 주식회사 J는 소유자인 (주)K와 도리호 건조계약을 체결하였고, M(주)은 주식회사 J와 도리호에 설치할 주기관 공급계약을 각각 체결하였다. 따라서 M(주)은 주식회사 J에게 또 주식회사 J는 (주)K에게 결함없는 원격조종장치의 공급

■설치를 성실히 이행할 의무가 있다 할 것이다. 즉, F에서 결함 있는 원격조종장치를 생산한 근본적인 과실은 있으나 그것이 M(주) 및 주식회사 J가 각각 그 공급계약 상대방인 주식회사 J 및 (주)K에게 결함 있는 원격조종장치를 공급

■설치한 과실로부터 자유로워지기는 어려울 것이다.그러나 이러한 사인간(私人間) 계약의 성실이행여부와 관련된 사안은 어디까지나 사법적인 판단의 대상이지 해양사고의 원인을 규명하는 심판의 대상에 포함되지 아니하므로 이들이 행한 결함있는 원격조종장치의 공급과 설치자체가 이 충돌사고의 발생원인에는 직접 기여한 것으로 보기 어렵고, 동일한 해양사고의 재발방지를 위해서는 금후 원격조종장치의 공급

■설치 시 앞에서 밝혀진 문제점들을 개선한 부품들을 유통

■공급할 필요만은 있다고 인정되므로 단지 부분적

■간접적으로 원인에 기여한 것으로만 판단된다.

(3) 주기관 원격조종장치 제작자 F의 사고발생원인 기여 여부F는 앞에서 이 충돌사고의 원인을 밝힌 바와 같이 결함 있는 콘트롤헤드와 케이블피봇을 생산함으로써 이 사고를 발생시킨 결정적인 원인을 제공하여 사고발생에 직접 기여하였다. 따라서 작동불능을 야기 시킬 가능성이 높아 결함이 있는 원격조종장치를 생산하였으므로 금후 이를 설계변경하고 재질을 바꾸는 등의 방법으로 재발방지를 위한 개선이 필요하다. 나아가 이를 선박에 공급하기 위해서는 예비검사를 받아 품질의 안전도를 높이는 방법도 고려할 필요도 있다.

F는 이 사고의 발생원인을 직접 제공하였으므로 관여조사관에 의해 해양사고관련자로 지정되었어야 마땅하나 지정되지 아니하였다.

(4) 선장 A의 선박운항 및 (주)K의 사고발생 원인 관련 여부제2심 증거조사에서 이 사고 발생당시의 선체운동을 확인하기 위하여 사고 직전 선장의 운항행태를 재현토록 하였다. 즉, 약 10노트로 전진 중 극좌전타 및 콘트롤레버 중립으로 한 결과 불과 약 10초 후 약 110도 좌선회한 채 약 5 m 만 전진하고 정지하였다. 비록 사고 당시는 주기관을 정지시키지 못하였지만 약 10노트에서 무려 110도의 좌선회 각 변위가 발생되는 조종성능을 고려하면 사고 직전 8노트 미만으로 속력을 충분히 감속하였다면 좌선회만으로 적어도 충돌은 모면할 가능성도 있는 것으로 판단된다.

나아가, 평소 콘트롤레버를 과격하게 사용하여 플라스틱 재질의 케이블피봇의 변형 또는 신장(伸張)을 초래하였을 가능성만을 추정해 볼 수 있을 뿐 이를 인정할 명백한 증거는 없다.또한 접안조선을 하기 전에는 충분한 거리에서 주기관의 후진시험을 하여야 하나 이를 이행하지 않았으며, 더욱이 선장 A가 충돌 후 연안부두 내를 두 바퀴나 좌선회하면서도 대책을 강구하지 못하고 공무감독의 지시를 받고 나서야 비로소 주기관을 비상정지 시킨 것은 평소 (주)K 선장 A에 대한 지도 감독이 소홀하였음을 인정하게 된다.따라서, 도리호가 과속으로 접안조선하면서 비상시의 주기관사용에 대비하지 않은 것 등 선박조종이 부적절한 것도 이 사고의 발생원인에 일부 기여한 것으로 판단된다.

(5) 조사관에 의한 M(주)의 해양사고관련자 지정의 적법성 여부에 관하여해양안전심판원의 조사관은 해양사고의조사및심판에관한법률 제39조(해양사고관련자의 지정과 통고)에 의거 해양사고의 발생원인과 관계있다고 인정되는 자를 해양사고관련자로 지정할 수 있으나, 여기에서 조사관이 인정한다는 의미는 사고의 발생원인을 밝히는 심판을 청구하기 전에 조사관 나름대로 판단하여 고유의 직권으로 심판의 대상으로 지정하는 것일 뿐, 사고의 발생원인을 조사관이 지정하는 해양사고관련자가 명백히 제공하였다는 의미는 아니다.

왜냐하면 조사관이 지정한 특정의 해양사고관련자가사고의 발생원인을 제공하였는지의 여부는 조사관의 심판청구 후 심판관에 의하여 판단되는 것이므로, 조사관의 해양사고관련자 지정의 적부는 심판부의 재결에 의하여 결정되는 것이고, 재결에서 사고 발생원인을 제공하지 않은 것으로 판단된 해양사고관련자는 비록 조사관에 의하여 지정 되었다하더라도 해양사고관련자로 지정되어 사고 원인규명을 위한 심판에 참여하였을 뿐이지 어떠한 권리의 제한 등의 처분은 받지 아니한다.그러므로 M(주)을 조사관이 해양사고관련자로 지정한 것이 부당하다는 취지의 M(주)의 제2심 청구사유는 이유 없다.

4. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 도리호 선장 A는 부두에 접안조종을 할 때에는 충분히 안전속력을 유지하고 사전에 감속을 위한 주기관 후진시험을 하며, 주기관의 후진 불가 시는 비상 정지시키는 등 충돌예방을 위한 조처를 취하여야 할 주의의무가 있음에도, 후진시험을 생략하고 과속으로 접근하다가 주기관이 정지되지 아니하자 비상정지조차 즉시 이행하지 못하는 등 선박운항에 있어 전반적으로 선장으로서의 주의의무를 이행하지 못한 직무상 과실이 인정된다.이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 견책한다.

나. 해양사고관련자 주식회사 J주식회사 J는 M(주)로부터 결함 있는 원격조종장치를 공급

■설치 받았으나 이 것이 이 충돌사고의 발생원인에 직접 기여한 것으로 볼 수는 없고 다만 유사사고의 재발방지를 위하여 이러한 부품의 유통공급단계에 대하여도 유의할 필요가 있어 이를 소홀히 한 과실이 인정될 뿐이므로 이에 대하여는 같은 법 제5조제3항을 적용하여 개선을 권고한다.

다. 해양사고관련자 (주) K(주)K는 선박소유자 및 사용자로서 평소 선장 A에 대한 선박운항의 지도 감독을 소홀히 함으로써 선장 A가 주기관 후진시험을 하지 아니한 채 안전하지 않은 속력으로 접안조선하면서 주기관이 오작동하자 비상정지조차 감행하지 못 하는 등의 행위로 이 충돌사고를 발생케 하여 직무상 지도감독을 소홀히 한 과실이 인정되므로, 이에 대하여는 같은 법을 적용하여 개선을 권고한다.

라. 해양사고관련자 M(주)M(주)은 F로부터 결함 있는 원격조종장치를 공급받았으나 이의 설치 또한 위탁판매사에서 하였으므로 이 충돌사고의 발생원인에 직접 기여한 것으로 볼 수는 없고 다만 유사사고의 재발방지를 위하여 이러한 부품의 유통공급단계에 대하여도 유의할 필요가 있어 이를 소홀히 한 과실이 인정될 뿐이므로 이에 대하여는 같은 법을 적용하여 개선을 권고한다.한편, 결함있는 원격조종장치를 제작한 F는 이 사고의 발생원인을 제공하였으므로 관여조사관에 의해 해양사고관련자로 지정되어야 마땅하나 그러하지 않았으므로 개선 권고할 수 없어 다만 사고방지교훈으로서 별도의 요청을 한다5. 사고방지교훈이 사건에서 다음과 같은 사고방지교훈을 얻을 수 있는 바 주기관 원격조종장치의 제조자인 F와 해양수산부 안전관리관(해사기술담당관)은 다음과 같은 조치가 필요할 것으로 판단된다.

□ F도리호에 장착하는 형태의 주기관 원격조종장치에서 콘트롤헤드 하우징의 내벽에 콘트롤케이블에 걸릴 가능성이 높은 돌출부(턱)을 없게 제작하고, 케이블피봇의 상하 유격을 좁히거나 금속 재질 등 쉽게 변형(늘어나지)되지 않는 재질로 바꾸어 이 턱에 걸리지 않는 콘트롤헤드와 케이블피봇을 제작하도록 설계를 변경할 것이 필요하며, 나아가 이 개량된 품질에 대한 예비검사를 받아 이로 인한 유사 해양사고의 발생 가능성을 사전에 차단시키는 조치가 요청된다.

□ 해양수산부 안전관리관(해사기술담당관)소형선의 주기관 원격 조종장치중 콘트롤헤드 하우징의 내면에 조성된 턱에 케이블피봇이 걸려 콘트롤레버가 작동불가하게 되는 경우가 발생되므로 이로 인한 충돌 사고의 예방을 위하여 콘트롤헤드 하우징 내면의 턱을 없애고 케이블피봇의 상하 유격을 줄이는 형태로 제작한 후 가능하면 예비검사를 받아 품질이 향상될 수 있도록 제조업자에게 권유토록 하는 조치가 요청된다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 충돌사건은 도리호가 접안예정 부두에 전진접근 중 주기관 원격제어장치의 콘트롤헤드(Control head)내부에서 유압감속기 (Marine Gear,클러치) 제어용 콘트롤케이블(Control Cable)의 연결핀(Cable Pivot)의 하단이 콘트롤헤드 하우징(Housing) 내벽면의 돌출부에 걸림으로써 콘트롤레버(Control lever)가 중립위치로 이동되지 않아 전진타력을 제어하지 못하고 전방에 부두정박중인 장수호에 돌진하여 발생한 것이다.도리호가 과속으로 접안조선하면서 비상시의 주기관사용에 대비하지 않은 것 등 선박조종이 부적절한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다해양사고관련자 (주)K에 대하여 개선을 권고한다해양사고관련자 주식회사 J에 대하여 개선을 권고한다해양사고관련자 M(주)에 대하여 개선을 권고한다

《권고서》중해심 재결서 제2004-013호도선선 도리호

■ 어선 장수호 충돌사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657305"></img><span style="display:none;">해양사고관련자주식회사 J (대표자 B)경남 고성군 고성읍</span> 귀사에서 건조한 도선선 도리호가 2003년 9월 22일 15시 50분경 인천항 연안부두 제1잔교에 접안하기 위하여 접근하다가 당시 부두에 접안상태로 정박 중인 어선 장수호에 충돌하여 장수호 선원의 부상 및 선체 손상을 초래하는 충돌사고를 발생시켰습니다.이 사고는 근본적으로는, 주기관 원격조종장치 중 콘트롤헤드(Control Head) 내부에서 콘트롤케이블의 끝에 연결된 플라스틱 재질의 케이블피봇(Cable Pivot) 하단부가 콘트롤헤드 하우징(Housing) 내면에 조성된 턱에 걸려, 콘트롤레버(Control Lever)의 움직임을 방해하여 발생한 것이고, 귀사가 건조하는 선박에 주기관 공급자인 M(주)의 위탁판매자 P(주)가 결함 있는 원격조종장치를 설치하였으므로 귀사가 이 해양사고의 발생원인과는 직접적인 인과관계가 있다고 볼 수는 없으나, 유사한 사고의 재발을 방지하기 위하여 금후 이러한 제품의 공급과 유통에 유의할 필요성이 인정되므로 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 개선을 권고하니 적극 조치바랍니다.

아울러 이 사고와 관련하여 원격조종장치의 제조자인 F와 해양수산부 안전관리관에게 필요한 조처를 요청한 재결서 말미의 내용을 업무에 참조하시기 바랍니다.2004년 11월 24일중앙해양안전심판원심판장 심판관

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□《권고서》중해심 재결서 제2004-013호도선선 도리호

■ 어선 장수호 충돌사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657307"></img><span style="display:none;">해양사고관련자(주)K (대표자 C)인천시 중구 신흥동 </span> 귀사 소속 도선선 도리호는 2003년 9월 22일 15시 50분경 선장 A의 조선 하에 인천항 연안부두 제1잔교에 접안 중 안전속력을 유지하지 아니한 채 접근하다가 당시 부두에 접안상태로 정박 중인 어선 장수호에 충돌하여 장수호 선원의 부상 및 선체 손상을 초래하는 충돌사고를 발생시켰습니다.이 사고는 근본적으로는, 주기관 원격조종장치 중 콘트롤헤드(Control head) 내부에서 콘트롤케이블의 끝에 연결된 플라스틱 재질의 케이블피봇(Cable Pivot) 하단부가 콘트롤헤드 하우징(Housing) 내면에 조성된 턱에 걸려, 콘트롤레버(Control Lever)의 움직임을 방해하여 발생한 것이나, 선장이 부두 접근 중 사전에 주기관 후진시험을 한다든가 미속으로 접근하다가 긴급 시 주기관을 비상 정지하는 등의 주의를 전혀 기울이지 아니하였고 충돌사고가 발생한 후에야 비로소 공무감독의 지시를 받아 정지시키는 직무태만을 보이도록 하는 등 선박소유자 및 선장의 사용자로 지도

■감독을 소홀히 한 귀사의 과실도 일부 인정됩니다. 따라서 해양사고의 방지를 위하여 개선하여야 할 필요성이 인정되므로 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 도선선 선장의 선박운항에 대한 지도 감독을 철저히 하도록 개선을 권고하니 적극 조치바랍니다.2004년 11월 24일중앙해양안전심판원심판장 심판관

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□《권고서》중해심 재결서 제2004-013호도선선 도리호

■ 어선 장수호 충돌사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657309"></img><span style="display:none;">해양사고관련자M(주) (대표자 D)인천광역시 동구 화수동 </span> 귀사가 주기관을 공급하여 건조한 도선선 도리호가 2003년 9월 22일 15시 50분경 인천항 연안부두 제1잔교에 접안하기 위하여 접근하다가 당시 부두에 접안상태로 정박 중인 어선 장수호에 충돌하여 장수호 선원의 부상 및 선체 손상을 초래하는 충돌사고를 발생시켰습니다.이 사고는 근본적으로는, 주기관 원격조종장치 중 콘트롤헤드(Control head) 내부에서 콘트롤케이블의 끝에 연결된 플라스틱 재질의 케이블피봇(Cable Pivot) 하단부가 콘트롤헤드 하우징(Housing) 내면에 조성된 턱에 걸려, 콘트롤레버(Control Lever)의 움직임을 방해하여 발생한 것이고, 결함 있는 원격조종장치를 F가 공급하고 위탁판매자 P(주)가 이를 설치하였으므로 귀사가 이 해양사고의 발생원인에 직접 기여했다고 볼 수는 없으나, 유사한 사고의 재발을 방지하기 위하여 금후 이러한 제품의 공급과 유통에도 유의할 필요성이 인정되므로 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 개선을 권고하니 적극 조치바랍니다.

아울러 이 사고와 관련하여 동 원격조종장치의 제조자인 F와 해양수산부 안전관리관에게 필요한 조처를 요청한 재결서 말미의 내용을 업무에 참조하시기 바랍니다.2004년 11월 24일중앙해양안전심판원심판장 심판관

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□ 등본입니다 2004년 12월 1일 중앙해양안전심판원 입회서기 BB, 《충돌상황도》도선선 도리호

■ 어선 장수호 충돌사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146657311"></img>