1년 전 친구인 보험설계사에게 고혈압 복용 사실을 알리고 실손보험에 가입하였으며, 최근 폐렴으로 보험금을 청구하였으나 보험사에서 고지의무 위반이라며 계약 해지를 통보하고 보험금 지급을 거절하였습니다.정상적으로 고지했는데 보험금도 못 받고 해지되나요?

설계사에게 구두로 병력을 알렸다고 하더라도 설계사가 고지 방해를 한 사실이 없거나 청약서 질문표에 직접 병력에 대해 고지하지 않았다면 고지의무 위반으로 보험계약이 해지될 수 있습니다. 다만, 가입 전 병력인 고혈압과 폐렴은 인과관계가 없는 것으로 보여져 보험금 지급이 가능하오니 보험회사에 보험금을 청구할 수 있습니다. 「상법」 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 및 ‘실손의료보험 표준약관’에 따르면 계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 내, 계약을 체결한 날부터 3년 내 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있습니다.

다만, 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때, 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때, 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강 상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급 사유가 발생하였을 때(다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 예외), 보험설계사 등이 계약자에게 계약 전에 알릴 기회를 주지 않았거나 계약자가 사실대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자에 대해 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실하게 알릴 것을 권유했을 때는 예외입니다.

또한, 「상법」 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)에 따르면 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되며, 고지의 상대방은 보험회사로 보험설계사는 그 권한이 없습니다. 따라서, 설계사에게 구두로 병력을 알렸다고 하더라도 설계사가 고지 방해를 한 사실이 없거나 청약서 질문표에 직접 병력에 대해 고지하지 않았다면 고지의무 위반으로 보험계약이 해지될 수 있다고 판단됩니다. 다만, 가입 전 병력인 고혈압과 폐렴은 인과관계가 없는 것으로 보여져 보험금 지급이 가능하오니 보험회사에 보험금을 청구할 수 있습니다.