참석불가한 곳에서 받은 사례금은 어떤 양식으로 신고하면 될까요?

***님이 외부강의등을 다녀온 후 감사실로 외부강의등 신고를 하는 과정에서 참석불가한 곳을 다녀온 것을 알게 되었습니다. 감사실에서는 아래의 사유로 참석불가한 사항이니 사례금을 요청기관에 즉시 반환하고 반환 조치한 내용을 감사실에 신고하라고 했습니다. (사유: 외부강의 등을 매개로 하여 직무관련자가 공직자에게 금품등 수수 수단으로 악용하거나 민관 유착요인으로 작용될 여지가 있음.) 그런데 신고 지침에 있는 신고 양식이 마땅한 것이 없어 초과 사례금 반환 신고서에 작성해서 신고하라고 했습니다.

이런 경우에 사용하는 양식이 따로 있을까요? 기관에서 자유롭게 만들어서 써도 된다면 꼭 기재되야 하는 사항은 무엇인지요.