의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요피청구인은 2003. 7. 18. 청구인이 청구외 신

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○ 외 3인에 대하여 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등을 투여하고 의료급여비용을 청구하자, 뇌대사제제 및 뇌순환계용 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 1-3주 투여하는 것이 원칙인데 청구외 신

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○ 외 3인은 이에 해당되지 아니한다는 이유로 39만7,615원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 9. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 11. 청구인에게 위 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다) 하였다.

2. 청구인 주장이에 대하여 청구인은, 청구외 신

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○ 외 3인에 대한 Brain MRI 및 CT결과 급성뇌경색증 등이 확인되어 뇌혈류 개선제와 뇌혈류량 증가를 목적으로 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제를 투여하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다.

3. 피청구인 주장피청구인은, 청구외 신

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○ 외 3인에 대한 진료기록부상 뇌압 상승 소견 및 의식 중증상태, 활력징후 변화 등이 확인되지 아니할 뿐만아니라 방사선 사진상 두뇌 부종 등이 없음에도 불구하고 청구인이 위 환자들에 대하여 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 투여하는 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제를 사용한 사실이 분명하므로, 이 건 청구는 마땅히 기각되어야 한다고 주장한다.

4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부가. 관계법령의료급여법 제11조, 제30조, 제33조의료급여법시행령 제17조, 제20조의료급여법시행규칙 제6조, 제21조국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 별표 1나. 판 단(1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판이유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 의무기록지, 입ㆍ퇴원기록지, 소견서 등 각 사본의 기재 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다.(가) 청구외 신

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○는 뇌경색증으로 내원하여 7일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 신

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○의 증상인 mental alert, 좌측 반신마비, 부전실어증, 현훈, 운동실조증 등에 대하여 나록손주사 8㎎을 4일, 20%만니톨주사 400㎖를 6일, 200㎖를 1일 각각 투약하였다.(나) 청구외 한

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○은 뇌경색증으로 내원하여 14일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 한

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○의 증상인 두통, 현훈, 오심 등에 대하여 나록손주사 8㎎을 7일 투약하였다.(다) 청구외 구

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○은 뇌경색증으로 내원하여 17일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 구

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○의 증상인 mental alert, 두통, 어지러움, 구토 등에 대하여 세로레인주사 3A 1일, 20%만니톨주사 400㎖를 6일, 200㎖를 1일, 300㎖를 2일 각각 투약하였다.(라) 청구외 오

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○은 뇌경색증으로 내원하여 6일 동안 입원하였는 바, 청구인은 위 오

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○의 증상인 두통, 현훈 등에 대하여 나록손주사 8㎎을 5일, 20%만니톨주사 400㎖를 4일, 200㎖를 1일, 300㎖를 1일 각각 투약하였다.(마) 청구외 신

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○ 외 3인의 진료기록부에 의하면, 위 환자들에게 뇌압 상승 소견 및 의식 중증상태, 활력징후 변화 등은 확인되지 않고, 방사선 사진상 두뇌 부종 등의 증상도 없다.(바) 피청구인은 2003. 7. 18. 청구인이 위 신

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○ 외 3인에 대하여 투약한 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 1-3주 투여하는 것이 원칙이라는 이유로 의료급여비용 39만7,615원을 감액조정하였다.(사) 이에 대하여 청구인이 2003. 9. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 11. 청구인에 대하여 의료급여비용감액조정이의신청기각결정을 하였다.(아) 중앙심사평가조정위윈회의 2001. 2. 5.자 심사지침에 의하면, 뇌대사제제 및 뇌순환계용 약제 중 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자의 급성기에 1-3주 정도 인정한다고 기록되어 있다.

(2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1. 요양급여의 일반원칙 중 가목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 되어 있으며, 3. 약제의 지급 중 가목 및 나목에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하고, 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다고 되어 있고, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 - 41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다.청구인은 청구외 신

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○ 외 3인에 대하여 뇌혈류 개선과 뇌혈류량 증가를 목적으로 염산나록손주사, 20%만니톨주사, 세로레인주사 등의 주사제를 투여하였다고 주장하나, 이 건에 사용된 위 주사제는 뇌대사제제 및 뇌순환계용 약제로서 그 사용을 위해서는 환자가 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증을 앓고 있었다는 등의 사실이 확인되어야 하나, 위 인정사실에 의하면, 청구외 신

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○ 외 3인은 진료기록부 및 방사선 사진상 뇌압 상승 소견, 의식 중증상태, 활력징후 변화 및 두뇌 부종 등의 제 증상이 없고, 피청구인은 이러한 기록을 근거로 하여 위 환자들이 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증을 앓고 있었다고 볼 수 없다고 판단하고 위 주사제의 비용에 대하여 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점도 찾아볼 수 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다.

5. 결 론그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.