의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요피청구인은 2003. 4. 30. 청구인이 청구외 박

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○에 대하여 시행한 인공관절재치환술전치환(고관절)과 인공관절전치환삽입물제거술(고관절)이 부분치환에 해당된다는 이유로 41만1,690원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 7. 19. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 15. 청구인에게 위 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다) 하였다.

2. 청구인 주장이에 대하여 청구인은, 청구외 박

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○은 2003. 1. 11. 계단에서 떨어져 내원한 환자로서 진단결과 내부관절 인공삽입물의 기계적 합병증으로 판명되어 기존에 삽입되었던 인공관절을 제거하고 좌고관절의 스템교체 및 환형강선고정, 골이식술 및 플라스틱 라이너의 교체사용을 하였는 바, 이는 인공관절재치환술전치환(고관절) 및 인공관절전치환삽입물제거술(고관절)에 해당하므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다.

3. 피청구인 주장피청구인은, 청구외 박

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○에 대한 관련자료 및 수술기록지 등을 검토한 결과, 청구인은 청구외 박

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○에 대하여 acetabular cup와 head는 교환하지 않고 revision stem과 cable system만 교환하였고, 이러한 경우는 인공관절재치환부분치환(고관절)과 인공관절부분치환삽입물제거술(고관절)에 해당된다고 할 것이어서 전치환에 해당된다는 청구인의 주장은 이유 없으므로, 이 건 청구는 마땅히 기각되어야 한다고 주장한다.

4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부가. 관계법령의료급여법 제11조, 제30조, 제33조의료급여법시행령 제17조, 제20조의료급여법시행규칙 제6조, 제21조국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 별표 1나. 판 단(1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 진료소견서, 진단기록지, 거래명세표 등 각 사본의 기재 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다.(가) 청구외 박

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○은 2002. 11. 12. 좌고관절전치환술을 시행받은 자로서, 2003. 1. 11. 계단에서 떨어져 청구인 병원에 내원하여 ‘내부관절 인공삽입물의 기계적 합병증’으로 진단받았다.(나) 청구인은 2003. 1. 16. 위 박

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○에 대하여 고관절재치환의 수술을 시행하였는 바, 위 수술의 시행시 acetabular cup와 head는 교환하지 않고 revision stem과 cable system만 교환하였다.(다) 피청구인은 2003. 4. 30. 청구인이 위 박

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○에 대하여 실시한 수술이 전치환이 아닌 인공관절재치환술부분치환(고관절) 및 인공관절부분치환삽입물제거술(고관절)에 해당된다는 이유로 의료급여비용 41만1,690원을 감액조정하였다.(라) 이에 대하여 청구인이 2003. 7. 19. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 15. 청구인에 대하여 의료급여비용감액조정이의신청기각결정을 하였다.

(2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1. 요양급여의 일반원칙 중 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 - 41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다.청구인은 청구외 박

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○에 대하여 인공관절재치환술전치환(고관절) 및 인공관절전치환삽입물제거술(고관절)을 시행하였다고 주장하나, 고관절 전치환술이란 고관절을 이루는 골반골 부분인 비구와 대퇴골의 골두를 모두 인공으로 만든 삽입물로 교체하는 것으로서 acetabular cup, head 및 stem 등 모두를 교체하는 경우를 의미한다고 보는 것이 일반적인 의학적 견해인데, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 박

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○에 대하여 acetabular cup와 head는 교환하지 아니하고 revision stem 등만 교환한 사실이 분명하고, 피청구인은 이러한 경우를 전치환으로 볼 수 없어 인공관절재치환술부분치환(고관절) 및 인공관절부분치환삽입물제거술(고관절)에 해당된다고 판단하여 청구인의 고관절 치환술 시술비용에 대하여 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점도 찾아볼 수 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다.

5. 결 론그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.