건강보험요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요청구인이 『의료보험요양급여기준』 및 『의료보험진료수가및약제비산정기준』 등을 위반하여 보험자․피보험자 또는 피부양자에게 총 7,101만 5,420원의 요양급여비용을 부당하게 부담시켰다는 이유로 2001. 11. 20. 피청구인이 청구인에 대하여 154일(2001. 12. 10.～ 2002. 5. 12.)의 건강보험요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다.

2. 청구인 주장이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다.

가. 피청구인은 청구인이 피보험자인 환자로부터 6,718만 1,180원에 이르는 요양급여비용을 과다하게 징구하였다고 하나, 청구인은 사전에 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의를 받은 후 진료비를 받은 것이므로 이는 부당한 요양급여비용에 해당되지 않는다.

나. 청구인은 이 건 관련하여 문제가 된 경상북도

○

○시 소재 “

○

○의원”의 명목상 대표자로 되어 있을 뿐, 위 병원에 고용된 관리의사에 지나지 않으며, 위 병원의 실질적인 소유자는 청구외 최

○

○이므로 청구인을 위 병원의 대표자로 한 이 건 처분은 위법․부당하다.

3. 피청구인 주장피청구인은, 청구인이 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않고 청구인 임의대로 진료비를 계산한다는 내용의 동의를 받았다는 근거는 어디에도 없고 설혹, 동의를 받았다 하더라도 건강보험제도는 국민들이 예측할 수 없는 질병 등에 직면했을 때, 적은 비용으로 진료를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이므로 요양기관은 환자를 진료하고 『의료보험요양급여기준』등 관련 규정에 환자가 부담하도록 되어 있는 요양급여비용만을 징구해야 할 의무가 있다 할 것이다.

따라서 환자로부터 본인 부담 부분을 벗어나는 과다한 진료비를 징구한 청구인의 행위에 대해 이 건 처분을 한 것은 적법․타당하다고 주장한다.

4. 이 건 처분의 위법․부당여부가. 관계법령의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것) 제77조동법시행령 제92조제2항동법시행규칙 제54조, 별표 5국민의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 이전의 것) 제67조동법시행규칙 제39조국민건강보험법 제85조제1항제1호나. 판 단(1) 청구인과 피청구인이 제출한 의료기관개설신고필증, 부당금액 및 행정처분 산출내역서, 요양기관 전산출력물, 청구인의 확인서, 행정처분서 등 각 사본에 기재된 내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.(가) 청구외

○

○시장이 발급한 의료기관개설신고필증에 의하면, 청구인은 2000. 1. 13. 경상북도

○

○시 소재

○

○의원의 대표자로 되어 있다.(나) 피청구인이 제출한 요양기관전산출력물에 의하면, 청구인은 2000. 1. 13.부터 같은 해 8. 8.까지 “

○

○의원”의 대표자로, 2000. 8. 10.부터 같은 해 12. 12.까지는 경상남도

○

○시 소재 “△△의원”의 대표자로, 2001. 7. 6.부터 같은 해 10. 17.까지는 서울특별시

○

○구

○

○동 소재 “

○

○병원”의 대표자로 각각 기재되어 있다.(다) 청구인이 2000. 2. 1. 보험자인 청구외

○

○관리공단이사장 및

○

○회장에게 통보한 요양기관현황서에 의하면, 요양기관인 “

○

○의원”의 개설자는 청구인으로, 진료비지급금융기관은 청구인 명의로 개설된 우체국의 보통예금 계좌(

○

○-

○

○)로 각각 기재되어 있다.(라) 청구인의 2000. 11. 25.자 확인서에 의하면, 청구인은 2000. 3. 1.부터 같은 해 9. 30.까지 요양급여비용을 청구함에 있어 아래와 같은 사실이 있음을 확인한다고 기재되어 있다.

○ 처치 및 수술료 대체 청구 : 치루상병에 주사제 경화요법을 시행하였 음에도 치루수술을 한 것으로 대체하여 청구함.

○ 의약품 대체 청구 :

○

○제약의 리보스타주 500mg(556원/병)을 투약 하고도

○

○제약의 리보스타주 1g(952원/병)을 투약한 것으로 하였을 뿐만 아니라

○

○ 아목사펜 250mg(38원/병)을 투약하고도 △△제약 아목시실린 500mg(61원/c)을 투약한 것으로 대체하여 청구함.

○ 본인 부담금 과다 징수 : 치핵 및 치루상병에 주사제 경화요법 시행 하고 환자 본인 부담금을 과다하게 징수함.

○ 기본 물리치료료 부당 청구 : 심층열 치료는 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 하여 일률적으로 청구함.(마) 행정처분서에 첨부된 부당금액 및 행정처분 산출내역에 의하면, 2000. 3. 1.부터 같은 해 9. 30.까지 청구인의 부당금액 총액은 7,101만 5,420원이고, 세부내역 별로는 미실시 이학요법료(심층열치료) 청구액이 172만 3,523원, 처치 및 수술료 대체 청구액이 154만 7,265원, 의약품 대체 청구액이 57만 8,339원, 환자 본인부담금 과다 징수액이 6,718만 1,180원인 것으로 기재되어 있고, 위 세부내역 별 부당금액 중에서 환자 본인부담금 과다 징수액을 제외한 나머지 부분은 당사자간에 다툼이 없다.(바) 청구인이 2000. 3. 1.부터 2000. 9. 30. 기간 동안 피보험자인 환자 및 보험자인 국민의료보험관리공단 등으로부터 부당하게 수령한 요양급여비용을 근거로 하여 피청구인이 산정한 청구인의 조사대상기간심사결정총진료비&#8228;총부당금액&#8228;월평균부당금액&#8228;부당비율&#8228;업무정지기간은 아래 <표1>과 같다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=64858763"></img>(사) 피청구인은 청구인이 의료보험피보험자인 환자 및 보험자인 위 국민의료보험관리공단 등에게 사위 또는 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2001. 11. 20. 이 건 처분을 하였다.

(2) 국민건강보험법 제85조제1항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자&#8228;피보험자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년(2000. 7. 1. 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의해 폐지된 의료보험법 제77조제1항&#8228;국민의료보험법 제67조제1항에는 2년)의 범위 내에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조제1항 별표 5, 구 의료보험법시행규칙(2000. 7. 1. 시행된 보건복지부령 제157호 국민건강보험법시행규칙에 의해 폐지된 것) 제54조 별표 5 및 구 국민의료보험법시행규칙(2000. 7. 1. 시행된 보건복지부령 제157호 국민건강보험법시행규칙에 의해 폐지된 것) 제39조의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 320만이상～1,400만원미만이고 부당비율이 32.60%인 경우에는 154일간의 업무정지처분을 할 수 있도록 되어 있는 바,살피건대, 피청구인의 부당금액 및 행정처분 산출내역서에 의하면, 청구인은 2000. 3. 1.부터 같은 해 9. 30.까지 의료보험피보험자인 환자를 진료한 후 보험자인 국민의료보험관리공단 등에 요양급여비용을 청구함에 있어서는 실시하지도 않은 심층열치료를 실시한 것으로 하여 172만 3,523원, 치루상병에 주사제 경화요법을 시행하고도 치루수술을 시행한 것으로 하여 154만 7,265원,

○

○제약의 리보스타주 500mg(556원/병)을 투약하고도

○

○제약의 리보스타주 1g(952원/병)을 투약한 것으로 하였을 뿐만 아니라

○

○ 아목사펜 250mg(38원/병)을 투약하고도 △△제약 아목시실린 500mg(61원/c) 투약한 것으로 하여 57만 8,339원을 부당하게 수령하였고, 치핵 및 치루 상병의 증상이 있어 주사제 경화요법을 시행한 환자에게는 환자 본인 부담금을 과다하게 산정하여 6,718만 1,180원을 부당하게 징구한 사실이 인정된다.이에 대해 청구인은, 피보험자인 환자로부터 사전에 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의를 받은 후 진료비를 징구한 것이므로 피청구인이 부당금액으로 산정한 금액 중에서 환자 본인 부담금 과다 징수액인 6,718만 1,180원은 부당한 요양급여비용에 해당되지 않는다고 주장하나, 청구인이 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의를 받았다고 볼 만한 자료가 없고, 설령 청구인이 환자로부터 위와 같은 동의를 받았다 하더라도 의료보험법 등은 사적자유의 원칙이 널리 적용되는 민법&#8228;상법 등 사법상의 규정과는 달리 헌법상의 복지국가이념을 의료보험제도를 통하여 구체적으로 실현하기 위한 공공복리의 원칙이 널리 적용되는 사회법의 영역에 속하는 것으로서, 구 의료보험법(2000. 7. 1. 시행된 법률 제5854호 국민건강보험법에 의해 폐지된 것) 등과 그 위임에 따라 제정된 각종 고시의 규정은 강행규정으로서의 성격을 갖는다고 보아야 할 것이므로, 피보험자인 환자로부터 의료보험수가를 적용하지 않기로 하는 동의가 구 의료보험법 등과 그 위임과 따라 제정된 각종 고시의 규정에 위반될 때에는 그 효력이 없다 할 것이고, 구 의료보험법 제29조제3항 및 제31조제2항에 의거 고시된『의료보험요양급여기준(보건복지부고시 제2000-13호)』Ⅱ.급여의 범위 및 비용부담 4.비급여대상 가목의 규정에 의하면 구 의료보험법 제29조제1항에 의한 요양급여를 함에 있어 질병&#8228;부상의 치료 목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합되지 아니하는 (1)에서 (16)항에 열거된 사항은 요양급여대상에서 제외한다”고 되어 있고, 동 나목은 위 “가.(1)～(16)”에서 별도로 정한 사항 이외에는 일체 요양기관 임의로 비급여대상으로 적용하여서는 아니 된다고 규정되어 있으며, 청구인이 의료보험수가를 적용하지 않음에 따라 본인부담금을 과다하게 징구 당한 이 건 관련 환자의 경우는 위『의료보험요양급여기준』에서 규정한 요양급여 제외대상에 해당된다고 볼만한 자료도 확인되지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 본인 부담금 과다 징수액인 6,718만 1,180원은 청구인이 환자로부터 부당하게 징구한 요양급여비용에 해당된다 할 것이므로, 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다.

따라서 피청구인이 청구인에 대해 의료보험피보험자인 환자 및 보험자인 위 국민의료보험관리공단 등에게 사위 또는 부당한 방법으로 총 7,101만 5,420원에 이르는 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 관계 법령에 따라 행한 이 건 처분은 위법&#8228;부당하다고 할 수 없을 것이다.한편, 청구인은 이 건 관련하여 문제가 된 경상북도

○

○시 소재 “

○

○의원”은 청구인이 명목상 대표자로 되어 있을 뿐 위 병원에 고용된 관리의사에 지나지 않으며, 위 병원의 실질적인 소유자는 청구외 최

○

○임에도 불구하고 청구인에 대해 이 건 처분을 한 것은 위법&#8228;부당하였다고 주장하나, 의료기관개설신고필증에 청구인이 위 “

○

○의원”의 대표자로 되어 있고, 청구인이 보험자인 청구외 국민의료보험관리공단이사장 등에게 통보한 요양기관현황에도 “

○

○의원”의 개설자가 청구인으로 되어 있을 뿐만 아니라 진료비지급계좌도 청구인 명의로 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 “

○

○의원”의 대표자임이 인정되므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다.

5. 결 론그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.